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Posicionamento ASPEN: biomarcadores de avaliação nutricional

Novo posicionamento da ASPEN contesta o valor da albumina sérica e a pré-albumina como marcadores de avaliação nutricional. Segundo especialistas, essas proteínas caracterizam a inflamação e não descrevem o estado nutricional ou a desnutrição.

Doenças críticas e crônicas são marcadas por inflamação e mudança na priorização hepática de síntese proteica. Isso resulta em menores concentrações séricas de albumina e pré-albumina, e o aumento da permeabilidade capilar leva a redistribuição das proteínas séricas. A relação entre essas proteínas e as proteínas de fase aguda é inversamente proporcional. A redistribuição da albumina durante a resposta de fase aguda pode ter papel funcional, pois a albumina é um antioxidante extracelular chave e se liga a metais pró-oxidativos e ácidos graxos livres. Assim, o aumento de albumina no interstício amplia a capacidade da proteína de atuar como antioxidante nesse espaço.

Outras hipóteses propostas para justificar a redução de albumina sérica incluem aumento de perdas renais e gastrintestinais, bem como aumento de catabolismo tecidual na fase aguda, que leva a redução da meia vida da albumina.

Os especialistas discutem que existe uma associação entre inflamação e desnutrição, mas não entre a desnutrição e os níveis de proteína visceral. Nesse sentido, albumina e pré-albumina devem ser reconhecidas como marcadores inflamatórios associados ao risco nutricional e resultados adversos, e não a desnutrição protéico-energética.

O papel da albumina sérica e da pré-albumina no monitoramento do fornecimento e eficácia da terapia nutricional permanece indefinido. A normalização dos níveis dessas proteínas pode indicar melhora da inflamação, redução do risco nutricional, transição para anabolismo ou, potencialmente, menores necessidades de calorias e proteínas.

Por fim, considera-se que os conceitos de desnutrição e risco nutricional são distintos e muitas vezes são indevidamente trocados. Os níveis de albumina sérica e pré-albumina não servem como medidas substitutas de proteína corporal total ou massa muscular total, e não são parâmetros de monitoramento considerados úteis para orientar a terapia nutricional.

O posicionamento completo pode ser acessado aqui

Fatores de risco para manifestação persistente da proctocolite alérgica induzida por proteínas alimentares

Sistema imunológico imaturo, permeabilidade intestinal alterada e suscetibilidade genética são os fatores de risco sugeridos para proctocolite alérgica induzida por proteína alimentar (FPIAP).

Esta reação alérgica intestinal tem um prognóstico favorável e geralmente apresenta remissão em 12 meses, mas pode persistir por mais tempo em alguns pacientes. Até o momento, não há nenhum teste de diagnóstico validado disponível para FPIAP, mas um estudo recente investigou possíveis fatores de risco para identificar bebês mais propensos a apresentar manifestação persistente da doença.

O estudo incluiu 257 lactentes com diagnóstico clínico de FPIAP, dado pela presença de sangramento retal mesmo após a exclusão de possíveis alimentos alergênicos (leite de vaca, ovo, trigo, nozes, peixes, soja). No momento do diagnóstico, 97,2% estavam em aleitamento materno e 66,5% em aleitamento materno exclusivo, e a duração total da amamentação foi de 13 (6,5–18) meses.

Neste estudo, o leite de vaca foi apontado como gatilho mais comum para FPIAP (99,2%).  Alergias a vários alimentos foram identificadas em 24% dos pacientes, e a associação de alergias mais comum foi a de leite de vaca e ovo. Lactentes com múltiplas alergias alimentares apresentaram uso mais frequente de antibióticos (41,9% vs 11,8%), dermatite atópica (21% vs 10,2%), chiado (11,3% vs 1,5%), cólicas (33,8% vs 11,2%), e sensibilização por IgE (50% vs 13,5%).

Na análise de regressão logística multivariada, a presença de cólica (OR: 5,128, intervalo de confiança de 95% CI: 1,926–13,655, P=0,001), sensibilização de IgE (OR: 3,964, 95% CI: 1,424–11,034, P=0,008) e alergia a vários alimentos (OR: 3,679, IC 95%: 1,278–10,593, P=0,001] foram considerados fatores de risco para a manifestação persistente da FPIAP após um ano de idade.

Os autores concluíram que embora a maioria dos bebês atinja a tolerância por volta de 1 ano de idade, os pacientes com cólica, sensibilização por IgE e múltiplas alergias alimentares requerem mais atenção, pois podem precisar de acompanhamento mais longo devido risco de tolerância tardia.

Por Jana Grenteski

Referência

Buyuktiryaki B, Kulhas Celik I, Erdem SB, et al. Risk Factors Influencing Tolerance and Clinical Features of Food Protein-induced Allergic Proctocolitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2020 May;70(5):574-579. doi: 10.1097/MPG.0000000000002629. PMID: 32044836.

Diretrizes ESPEN para pacientes hospitalizados com doença renal

A nova diretriz, recentemente, publicada pela ESPEN traz recomendações para manejo de pacientes hospitalizados com injúria renal aguda (IRA) e doença renal crônica (DRC). O documento considera as evidências em nutrição clínica e a opinião de experts.

A diretriz considera que o comprometimento da função renal tem efeitos negativos no metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídios, exerce um efeito pró-inflamatório e tem um grande impacto no sistema antioxidante.

O catabolismo proteico é um fator marcante em pacientes com comprometimento renal. As recomendações de proteína foram adaptadas e variam de acordo com o estado clínico, nível de comprometimento renal e estágio de progressão da doença.

Na DRC em tratamento conservador, a recomendação energética é de 30-35 kcal/kg/dia e a proteica de 0,6-0,8 g/kg/dia. Já na fase dialítica a recomendação proteica passa para 1,2 g/ kg/dia. Na IRA clínica, sem terapia renal substitutiva, a recomendação deve começar com 1 g/kg/dia e aumentar gradualmente até 1,3 g /kg/dia, se tolerado. No paciente crítico com IRA a recomendação proteica deve ser de 1,3-1,5 g/kg/dia em diálise intermitente e de 1,5 a 1,7 g/kg/dia na diálise contínua. Em relação ao peso, a recomendação é considerar peso usual ao peso ideal.

No âmbito hospitalar, a terapia nutricional deve ser considerada para qualquer paciente com DRC ou IRA, com ou sem falência renal. Esta recomendação também se aplica para pacientes internados em UTI por mais de 48h.

O uso de suplementos nutricionais orais é indicado para pacientes desnutridos independente da presença de falência renal. Isto se aplica particularmente para pacientes que possuem capacidade de alimentação via oral preservada, mas não conseguem atingir suas necessidades nutricionais apenas com a dieta oral.

Nutrição enteral ou parenteral isoladas ou combinadas devem ser fornecidas para pacientes quando a dieta oral não atende 70% das necessidades nutricionais.

A nutrição parenteral intradialítica pode ser realizada em pacientes desnutridos não críticos hospitalizados ou pacientes em risco de desnutrição que não respondem ou não toleram suplementação oral ou nutrição enteral.

O documento também discute avaliação do risco nutricional com questionários disponíveis, composição corporal, função muscular, necessidades nutricionais por calorimetria indireta, dentre outros.

Para ver o documento completo acesse:

https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(21)00052-2/fulltext

Diretrizes de Avaliação para Terapia Nutricional Parenteral baseadas na ASPEN

Uma publicação recente reuniu um conjunto de recomendações de diretrizes e ferramentas de avaliação para pacientes em terapia nutricional parenteral (TNP). O documento fornece uma visão geral das diretrizes baseadas em evidências e práticas de nutrição parenteral (NP) publicadas pela Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (ASPEN).

 A TNP permanece indicada quando há comprometimento do trato gastrintestinal que não possa ser tratado em 7 dias. Apesar do risco de complicações, novas evidências mostraram que a NP possui diversos efeitos benéficos que podem ser comparáveis aos do suporte da terapia nutricional enteral, impactando inclusive a qualidade de vida e a composição corporal.

As contraindicações atuais para NP incluem um trato gastrintestinal funcionante, incapacidade de obter acesso venoso adequado, condição clínica instável, doenças críticas e/ou terminais ou condições que aumentem o risco de complicações. Distúrbios metabólicos como azotemia e acidose metabólica hiperclorêmica, requerem o uso cauteloso de NP até que a condição do paciente melhore. Em pacientes desnutridos com doença renal crônica em hemodiálise, a NP intra-dialítica não deve ser usada como única fonte de nutrição. Contudo, isto pode ser considerado em pacientes desnutridos incapazes de realizar nutrição oral ou enteral adequada.

Houve um declínio nas doses calóricas recomendadas. Foram propostas recomendações mais específicas para emulsão lipídica injetável e mudanças nas doses de proteínas, especialmente para insuficiência renal e hepática. As diretrizes também consideram a introdução de novas emulsões lipídicas no mercado, que oferecem alternativas que reduzem significativamente a dose de óleo de soja.

Avaliação nutricional, requisitos nutricionais, desenho de formulação de NP, compatibilidade de medicamentos e diretrizes para doenças especiais também são apresentados.

Para ler o estudo na íntegra, acesse:

Parenteral Nutrition Therapy: Assessment Tools and Guidelines

O consumo de proteína vegetal tem impacto sobre a mortalidade?

Dietas com maior aporte proteico vem sendo utilizadas como estratégia válida para perda de peso e redução da gordura corporal, porém poucos estudos avaliaram se o tipo de proteína consumida teria impacto na mortalidade.

Com o objetivo de examinar a associação entre mortalidade geral, mortalidade por causa específica e ingestão de proteínas vegetais, Huang e colaboradores analisaram o questionário de ingestão alimentar, dados demográficos, estilo de vida e mortalidade de um estudo de coorte de 416.104 homens e mulheres norte-americanos, com idade 50 a 71 anos, acompanhada por 16 anos.

Os pesquisadores observaram que a ingestão diária de proteína total representou 15,3% do total de energia consumida, sendo que as fontes vegetais correspondiam a 40% desse consumo e as fontes animais correspondiam a 60% do total. Indivíduos com diabetes, maior nível educacional, menor IMC, menor consumo total de calorias, maior consumo de fibras, frutas e vegetais, mais ativos fisicamente e com menos probabilidade de ser fumantes apresentaram maior consumo de proteínas vegetais.

Ao longo dos 16 anos de acompanhamento, houve 77.614 mortes. A ingestão de proteínas vegetais foi inversamente associada à mortalidade ajustada à idade por todas as causas, tanto em homens quanto em mulheres, representando redução de 12% e 14% da mortalidade por aumento na ingestão de 10 g de proteína vegetal/1000 kcal (p<0,001). Olhando para a mortalidade por causas específicas, o consumo de proteína vegetal foi inversamente proporcional a mortalidade por todas as doenças cardiovasculares e acidente vascular cerebral (P <0,003). Por outro lado, não se associou a mortalidade por câncer, doenças respiratórias e infecções.

Os pesquisadores sugerem que a substituição da proteína do ovo e da proteína da carne vermelha pela proteína de origem vegetal resulta em menor risco para a mortalidade geral, representando risco 24% e 21% menor para homens e mulheres, respectivamente, para reposição da proteína do ovo, e 13% e 15% menor risco de mulheres e mulheres para reposição de proteínas da carne vermelha. Assim, os pesquisadores concluem que modificações na escolha de fontes proteicas, favorecendo o consumo de vegetais, podem influenciar na saúde e longevidade.

Referência: Huang J, Liao LM, Weinstein SJ, Sinha R, Graubard BI, Albanes D. Association Between Plant and Animal Protein Intake and Overall and Cause-Specific Mortality. JAMA Intern Med. 2020; e202790.

Por: Natalia Lopes

Impacto do momento da oferta proteica em desfechos clínicos e mortalidade de pacientes críticos em ventilação mecânica prolongada: estudo PROTINVENT

A oferta ideal de proteínas durante a doença crítica ainda é desconhecida. Publicações recentes são conflitantes sobre o impacto da terapia nutricional ofertada durante a primeira semana de internação na UTI. Nesse contexto, o estudo PROTINVENT avaliou o momento da oferta de proteína e seus efeitos em desfechos clínicos e na mortalidade de pacientes críticos em ventilação mecânica prolongada.

Dados nutricionais e clínicos foram coletados retrospectivamente nos primeiros 7 dias de internação na UTI de pacientes adultos, ventilados mecanicamente por pelo menos 7 dias. Os pacientes foram divididos em três categorias de oferta proteica (<0,8 g/kg/dia; 0,8-1,2 g/kg/ dia e > 1,2 g/kg/dia). O desfecho primário foi identificar qual a dose e momento ideais para introdução de proteína relacionados à menor mortalidade aos seis meses. Os desfechos secundários foram em relação à duração da ventilação, necessidade de terapia renal substitutiva (TRS), tempo de permanência na UTI, tempo de internação hospitalar e mortalidade.

No total, 455 pacientes preencheram os critérios de inclusão. Foi encontrada uma associação tempo-dependente de ingestão de proteína e mortalidade. Baixa ingestão de proteínas (<0,8 g/kg/dia) antes do 3º dia e alta ingestão de proteínas (> 0,8 g/kg/dia) após o 3º dia foi associado com menor mortalidade em seis meses, em comparação com pacientes com alta ingestão total de proteína. Menor mortalidade em seis meses foi encontrada ao aumentar a ingestão de proteína de <0,8 g/kg/dia no dia 1-2 para 0,8-1,2 g/kg/dia no dia 3-5 e > 1,2 g/kg/dia após o dia 5. Além disso, o baixo consumo de proteína geral foi associado à maior mortalidade em UTI, intra-hospitalar e aos seis meses. Não houve diferenças no tempo de permanência na UTI, necessidade de TRS ou duração da ventilação. Os dados do estudo sugerem que, embora a ingestão baixa de proteína esteja associada com o maior risco de mortalidade, a alta ingestão de proteína durante os primeiros 3-5 dias de internação na UTI também está associada ao aumento da mortalidade em longo prazo. Portanto, o momento de alta ingestão de proteína pode ser relevante para melhorar os resultados de mortalidade em UTI, intra-hospitalar e a longo prazo.

Referência: Koekkoek WACK, van Setten CHC, Olthof LE, Kars JCNH, van Zanten ARH. Timing of PROTein INtake and clinical outcomes of adult critically ill patients on prolonged mechanical VENTilation: The PROTINVENT retrospective study. Clin Nutr. 2019 Apr;38(2):883-890.

Por: Lidiane Catalani