Consenso sobre uso de proteína em paciente crítico

Na doença grave, o estado de ineficiência anabólica é comum, com importantes perdas de massa muscular que aumentam o risco de sarcopenia e desfechos adversos. Com intuito de contornar essa situação, o uso de proteína em paciente crítico é essencial no seu cuidado nutricional.

Sabendo disso, pesquisadores da Associação Colombiana de Nutrição Clínica (ACNC) e de Medicina Crítica e Terapia Intensiva (AMCI) elaboraram um novo consenso, composto por 46 recomendações para a oferta proteica oportuna e adequado de proteínas no paciente crítico. 

A seguir, confira as principais recomendações destes especialistas! 

Proteína em paciente crítico: qual dose oferecer? 

No paciente crítico, recomenda-se fornecer entre 1.3 a 1.5 g/kg/d de proteína, com um aumento gradual desde o início. Em seguida, entre o 3º ao 5º dia, as metas já deverão ser alcançadas, independente da doença do paciente.  

Na fase crônica ou pós-crítica, esses aportes podem ser mais altos (> 1,5 g/kg/d) e devem ser ajustados de acordo com a reabilitação multimodal. 

Para a referência de peso, utiliza-se o peso ideal para pacientes obesos, peso real para pacientes desnutridos e peso ajustado quando os dados precisos não estão disponíveis.

Suporte calórico ao aporte proteico

Sabe-se que o aproveitamento biológico da proteína requer fornecimento energético de outras fontes de macronutrientes, como carboidratos e gorduras. Desse modo, sugere-se que ao estabelecer uma meta de 1.3 g/kg/dia de proteína e 25 kcal/kg/dia de energia, oferte-se 15 kcal/kg/dia de calorias não proteicas como suporte calórico.  

Qual tipo de proteína utilizar? 

No paciente crítico, os profissionais da ACNC e AMCI recomendam utilizar uma fonte proteica de origem animal, uma vez que a utilização biológica de proteína em humanos depende da presença de aminoácidos essenciais em proporções adequadas.

O consenso sugere preferir o uso de fórmulas enterais hiperproteicas que favoreçam o fornecimento adequado de proteína. No entanto, em situações em que não seja possível atingir a meta apenas com a fórmula enteral, sugere-se o uso de um módulo proteico adicional.

Ao utilizar proteína do soro do leite (concentrada, isolada ou hidrolisada), deve-se administrá-la de forma contínua para uma melhor biodisponibilidade. Todavia, ao fornecer um módulo de proteína, recomenda-se sua infusão em bolus durante 15 ou 20 minutos.

Aminoácidos suplementares

O uso de aminoácidos suplementares (arginina e seus precursores glutamina e citrulina) é indicado apenas quando houver confirmação de deficiência. Estes casos incluem, por exemplo: 

• Paciente submetido a cirurgia eletiva de grande porte (principalmente em cirurgia eletiva para câncer gastrointestinal);
• Paciente com anemia de células falciformes e crises de anemia hemolítica;
• Paciente submetido a quimioterapia/radioterapia para câncer de cabeça e pescoço.

Além disso, o uso deste aminoácidos suplementares parece promissor nas seguintes situações:

• Paciente com trauma múltiplo;
• Paciente com queimaduras (abrangendo mais de 25% da superfície corporal total);
• Paciente submetido a cirurgia reconstrutiva (com retalhos pediculados ou retalhos revascularizados).

Em pacientes sépticos, com insuficiência renal ou hepática, o uso destes aminoácidos não é recomendado.

Proteína em paciente crítico sob condições especiais

Existem algumas situações especiais em que o aporte proteico deve ser otimizado. São elas:

– Estado de choque ou sepse: administração de 0,8 g/kg/dia, com um aumento gradual para 1,3 g/kg/dia após a resolução. Não oferecer mais que 1.2 g/kg/dia na fase aguda da sepse. 

– Abdômen aberto, drenos e estomas: aumentar o fornecimento de proteínas e adicionar 15 a 30 g de proteína para cada 1000 mL de perdas.

– Doença renal:  em lesões renais agudas, iniciar com 1.2 g/kg/dia. Em lesões renais tratadas com hemodiálise ou TRRC, o aporte proteico deve ser de pelo menos 1,5 g/kg/dia.

– Doença hepática:  em pacientes com insuficiência hepática e cirrose, recomenda-se um aporte entre 1,2 e 2 g/kg/dia. Deve-se usar o peso seco ou habitual para estimar o aporte proteico na cirrose.

– Obesidade: para IMC entre 30 a 39,9 kg/m², o aporte inicial de proteína deve ser de 2.0 g/kg de peso ideal/dia. Já para IMC ≥ 40,0 kg/m², esta quantidade aumenta para 2.5 g/kg de peso ideal/dia.

Outras recomendações

As demais orientações do consenso abarcam o acompanhamento do fornecimento de proteínas, terapia multimodal precoce, dentre outros. Os autores ressaltam que as recomendações podem não ser aplicáveis em todas as situações, e devem ser adaptadas às circunstâncias e necessidades individuais de cada paciente.

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Referência:

Trejos- Gallego D, Pereira P. F, Pérez C. A, Barbosa B. J, Ochoa Gautier JB, Waitzberg D, Gil V. B, Aguirre M. E, Castillo B. MA, Pizarro G. CE, Caicedo B. ND, López L, Chona M, Correa S. NC, Torres N. LF, Muñoz P. ME, Ardila M. CM, Pinzón O. C, Córdoba R. DP, Pardo C. AC, Nuñez R. VC. Consenso sobre el uso de proteína en el paciente crítico – ACNC. Rev. Nutr. Clin. Metab. [Internet]. 24 de mayo de 2023 [citado 5 de septiembre de 2023];6(2).