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Surviving Sepsis Campaign Guidelines COVID-19 -2021

Novas recomendações publicadas pelos guidelines da Surviving Sepsis Campaign trazem recomendações sobre o manejo de pacientes críticos com coronavirus-19 (covid-19).

O documento informa que não há evidências suficientes para manter o posicionamento em prona para pacientes adultos acordados e não intubados com covid-19 grave. A ventilação em prona melhora a drenagem das secreções, aumenta a aeração das bases pulmonares, alivia o peso do coração e descomprime os lobos inferiores, além de reduzir o esforço pulmonar e os descompassos de ventilação e perfusão. Contudo, não está claro se efeitos semelhantes ocorrem em pacientes acordados, não sedados e não ventilados. Essa conduta pode gerar efeitos que afetam os desfechos importantes para o paciente e, quanto a terapia nutricional, sabe-se que a pronação pode aumentar os riscos de aspiração do conteúdo gástrico e pressão intra-abdominal.

No que se refere a parte hemodinâmica, a diretriz informa que a responsividade a fluidos em pacientes com covid-19 em choque pode ser acessada por meio de parâmetros dinâmicos como lactato sérico. O monitoramento deste biomarcador pode ser útil para terapia nutricional, pois quando níveis de lactato apresentam-se em ascensão ou persistentemente elevados, sugerem uma possível isquemia ou sangramento gastrintestinal ativo, diarreia grave ou síndrome compartimental abdominal. Nesses casos, uma investigação mais detalhada pode favorecer adequação da terapia nutricional.

Para adultos ventilados mecanicamente com covid-19 e síndrome da angústia respiratória sistêmica, é sugerido uso de uma estratégia de fluido conservadora. A norepinefrina é considerada primeira opção de agentes vasoativos para melhorar o quadro hemodinâmico e, nesse sentido, é importante ter atenção quanto a tolerância da dieta pelo risco de aumento da estase gástrica pela redução da motilidade.

O documento traz ainda uma série de condutas de UTI direcionadas para o tratamento farmacológico e discute a validade de tendências terapêuticas mais recentes.

Para acessar o documento completo, clique em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7101866/

Estado nutricional e risco de mortalidade em pacientes com COVID-19

Para conhecer o estado nutricional de pacientes com coronavírus, um estudo avaliou 413 pacientes no West Campus of Union Hospital em Wuhan. Foram consideradas as características clínicas e nutricionais de pacientes críticos graves e infectados com a síndrome respiratória aguda grave coronavírus (SARS-CoV-2) e a relação entre o risco nutricional e os resultados clínicos.

A infecção foi confirmada com o teste positivo de ácido nucleico. Dados clínicos foram coletados e o risco nutricional foi avaliado usando a ferramenta de triagem NRS 2002. Um total de 346 pacientes foram classificados como graves (dificuldade respiratória e alterações na saturação de pulso de oxigênio no ar ambiente e relação de oxigenação arterial baixa) e 67 como críticos (insuficiência respiratória com necessidade de ventilação mecânica, ocorrência de choque ou falência de outro órgão que exija monitoramento e tratamento em UTI). Alterações significativas foram identificadas nos parâmetros relacionados à nutrição e marcadores inflamatórios.

Dentre os pacientes com pontuação NRS 2002 ≥3, apenas 84 (de 342, 25%) receberam terapia nutricional. Particularmente em pacientes críticos, os escores do NRS 2002 foram elevados (p <0,001) e se correlacionaram com marcadores inflamatórios, e aqueles com maior pontuação do NRS 2002 apresentaram maior risco de mortalidade e maior tempo de internação. Modelos de regressão logística mostraram que o aumento de 1 unidade no escore do NRS 2002 foi associado ao aumento do risco de mortalidade em 1,23 vezes (odds ratio ajustado, 2,23; IC de 95%, 1,10-4,51; p = 0,026).

Em conclusão, os pacientes mais graves e críticos infectados com SARS-CoV-2 foram classificados com risco nutricional e apresentaram tendência a piores resultados. A terapia nutricional adequada pode melhorar efetivamente os pacientes com SARS-CoV-2 com alto risco nutricional, melhorando seu estado nutricional e seus resultados clínicos.

Por Maria Carolina Gonçalves Dias

Referência:

Zhao X, Li Y, Ge Y, et al. Evaluation of Nutrition Risk and Its Association With Mortality Risk in Severely and Critically Ill COVID-19 Patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2021;45(1):32-42. doi:10.1002/jpen.1953

Recomendações da ASPEN para Terapia Nutricional no paciente crítico com COVID-19

A Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral – ASPEN, publicou recentemente seu posicionamento sobre o manejo nutricional de pacientes críticos com síndrome respiratória aguda grave induzida pelo coronavírus (SARS-CoV-2) ou COVID-19.

O manejo nutricional de pacientes críticos com COVID-19 é, em princípio, muito semelhante ao paciente de UTI admitido com comprometimento pulmonar. Dada a falta de evidências diretas em pacientes com COVID-19, principalmente aqueles que estão em choque séptico, muitas dessas recomendações são baseadas em evidências indiretas de pacientes com sepse e síndrome da resposta respiratória aguda (SDRA).

É recomendado que todos os profissionais utilizem equipamentos de proteção individual (EPI), incluindo óculos de proteção, avental de isolamento, máscara de proteção facial e máscara respirador modelo N95.

A terapia de nutrição enteral (TNE) precoce, via gástrica, deve preferencialmente ser iniciada dentro de 24 a 36 horas após a admissão na UTI ou 12 horas após a intubação, em pacientes hemodinamicamente estáveis. Na presença de intolerância a TNE via gástrica, recomenda-se uso de agente procinético para melhorar motilidade. A oferta de TNE via pós-pilórica é recomendado após a falha dessas estratégias.

A infusão da dieta deve ser preferencialmente por infusão contínua, iniciada com baixa dose e avançando lentamente durante a primeira semana de internação na UTI para atingir a meta de energia e proteína calculadas por fórmula de bolso, sendo de 15-20 kcal/kg de peso corporal atual (de 70 a 80% das necessidades calóricas) e de 1,2 – 2,0 g de proteínas/kg de peso corporal atual por dia. Fórmula enteral polimérica hiperproteica é indicada. À medida que o status do paciente melhora e os requisitos vasopressores diminuírem, a adição de fibra na dieta deve ser considerada.

O monitoramento do resíduo gástrico (GRV) não deve ser utilizado como um monitor de tolerância alimentar.

A nutrição parenteral precoce deve ser iniciada no paciente de alto risco nutricional em que a TNE não é viável ou contraindicada.

Os especialistas concluem que o manejo da terapia nutricional no paciente com COVID-19 deve seguir as recomendações das diretrizes americana e europeia de nutrição em pacientes críticos.

Referência: Nutrition Therapy in the Patient with COVID-19 Disease Requiring ICU Care, SCCM and ASPEN. Society of Critical Care Medicine, 2020.

Por: Priscila Garla

Pressão intra-abdominal é marcador de intolerância à nutrição enteral em pacientes críticos?

Nutrição enteral (NE) é a via de acesso preferencial para nutrir pacientes críticos que não conseguem se alimentar por via oral. Apesar de estar associada a inúmeros benefícios clínicos, a NE não é totalmente isenta de complicações gastrointestinais (CGI). Dessa forma, um estudo recente conduzido por Bordejé objetivou determinar se a elevada pressão intra-abdominal (PIA) poderia ser um marcador de intolerância a dieta e estaria associado com uma maior taxa de complicações gastrointestinais relacionadas a NE.

O estudo observacional prospectivo foi realizado em 28 Unidades de Terapia Intensiva durante o período de quatro meses. Os pacientes foram examinados diariamente para detectar a presença de CGI, e caso apresentasse, o paciente era considerado como apresentando intolerância a NE. A pressão intra-abdominal foi mensurada através da anexação do Sistema de pressão abdominal® (CONVATEC®) ao cateter vesical. As medidas eram realizadas a cada 6 horas com o paciente em decúbito dorsal sem contração abdominal. A PIA da pré CGI foi definida como o valor de PIA mais próximo possível a uma complicação subsequente. As variáveis de desfecho investigadas foram dias em ventilação mecânica, tempo de permanência na UTI, pontuação do escore de gravidade SOFA nas primeiras 24 horas, pontuação no SOFA no dia 5, pontuação final no SOFA (SOFA no final de NE) e resultado final do paciente.

Fizeram parte do estudo 247 pacientes, os quais foram divididos em Grupo A (pacientes sem complicação GI – 119) e Grupo B (pacientes com complicação GI – 128). Foram monitorados um total de 2.494 dias de dieta enteral. O tipo de dieta utilizada não determinou a ocorrência de complicações. O volume diário médio de dieta enteral infundida foi semelhante entre os dois grupos. A proporção de volume foi maior em pacientes sem CGI.

Mais pacientes do grupo A foram retirados da NE e mudados para uma dieta oral. Diarreia foi a principal complicação gastrintestinal do Grupo B (19%), seguido por constipação. Pacientes com CGI (grupo B) tiveram mais dias de NE, de ventilação mecânica e tempo de permanência na UTI do que pacientes sem complicações gastrointestinais (grupo A).

A mortalidade na UTI foi semelhante nos dois grupos. A PIA média diária foi semelhante entre os grupos, mas a PIA máxima diária foi maior nos pacientes do grupo B. Para pacientes do grupo B, o valor médio da PIA antes das complicações gastrointestinais foi maior: 15,8 ± 4,8 mmHg. A curva ROC indicou baixo poder diagnóstico da PIA para predizer a ocorrência de complicações gastrointestinais. Um valor de PIA de 14 mmHg foi identificado nas curvas de sensibilidade versus especificidade como o melhor corte para predizem complicações gastrointestinais, mas apresentam baixa sensibilidade (58,6%) e baixa especificidade (48,7%).

Assim, os autores concluiram que os valores de PIA estão aumentados em pacientes críticos com intolerância a NE. No entanto, não foi encontrado um ponto de corte para a PIA que pudesse predizer intolerância a NE, não sendo esta um bom marcador de intolerância a dieta enteral.

Referência: Bordejé ML et al. Intra-Abdominal Pressure as a Marker of Enteral Nutrition Intolerance in Critically Ill Patients. The PIANE Study. Nutrients. 2019, 1;11(11).

Por: Marcella Gava

Baixo ângulo de fase padronizado é preditor de hospitalização prolongada em pacientes críticos

A impedância bioelétrica (BIA) é um método simples, rápido, fácil e de baixo custo para avaliação nutricional, contudo sua aplicabilidade para avaliar composição corporal de pacientes críticos é limitada devido à retenção de líquidos observada nessa população de pacientes; o que influencia as estimativas de gordura e massa muscular. Como alternativa para avaliação da composição corporal nessa população, a medida do Ângulo de Fase (AF) tem sido uma alternativa recentemente estudada.  

Em um estudo de coorte prospectivo com dados secundários de dois projetos desenvolvidos em hospitais brasileiros, os pesquisadores investigaram o estado nutricional de 169 pacientes críticos em ventilação mecânica. Para classificar o estado nutricional, todos participantes foram avaliados em até 48h de admissão na UTI e foi realizado avaliação subjetiva global (ASG), medidas da circunferência do braço, da panturrilha, BIA e ângulo de fase. Posteriormente foi estudado a relação entre a medida do AF com grau de desnutrição e desfechos clínicos de tempo de internação na UTI, duração da ventilação mecânica e óbito. 

O tempo de acompanhamento médio do estudo foi de 23 dias, a idade média dos pacientes foi de 60,3 anos, sendo 56,7% homens e 46,7% pacientes cirúrgicos. Os pacientes realizaram BIA, e a partir dos dados de resistência (R) e reatância (Xc) foi calculado o AF e, através de uma equação, foi transformado em medida de AF padronizada para a população do estudo. Os pacientes foram classificados em AF reduzido quando o valor encontrado foi <1,65, e normal quando valor foi maior ou igual 1,65.

A precisão da AF padronizada reduzida na identificação de pacientes desnutridos foi de 60,6% (curva ROC AUC = 0,606, IC 95% 0,519-0,694). O AF padronizado reduzido aumentou em cerca de três vezes a chance de desnutrição (OR = 2,79, IC 95% 1,39–5,61) e duas vezes a chance de internação prolongada (OR = 2,27; IC95% 1,18–4,34) em uma análise ajustada para hospital de origem e para o escore de gravidade.

Os autores concluíram que o ângulo de fase reduzido apresentou validade preditiva satisfatória para desnutrição e maior tempo de permanência hospitalar em pacientes críticos, o que pode reforçar a aplicabilidade da bioimpedância na rotina de avaliação nutricional em UTI.

Referência: JANSEN, Ann Kristine et al. Low standardized phase angle predicts prolonged hospitalization in critically ill patients. Clinical Nutrition Espen, 2019; 34: 68-72.

Por: Ana Carolina Vicedomini