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Diretriz ESPEN para o Manejo Nutricional no Câncer – 2021

A Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN) publicou recentemente Diretrizes práticas para manejo nutricional de indivíduos com neoplasias. O documento reúne 43 recomendações referentes ao diagnóstico e manejo nutricional para guiar a prática clínica de todos os profissionais da saúde envolvidos no cuidado ao paciente oncológico. 

Ao diagnóstico de qualquer tipo de câncer é recomendado que seja realizada triagem nutricional, devendo ser repetida regularmente dependendo da estabilidade clínica. Nos pacientes com alterações na triagem nutricional, é recomendada avaliação quantitativa do consumo alimentar, massa muscular, performance física e inflamação sistêmica. Quanto às necessidades energéticas, caso não seja medida individualmente, deve-se assumir a faixa de 25 a 30 kcal/kg/dia. A ingestão proteica recomendada é de 1 a 1,5 g/kg/dia. A recomendação para micronutrientes é a mesma para a população saudável (RDA) e é desencorajado o uso de altas doses de micronutrientes na ausência de deficiências específicas. Nos pacientes com perda de peso na presença de resistência insulínica, recomenda-se aumentar o teor de lipídios e reduzir o teor de carboidratos da dieta. 

Nos pacientes desnutridos ou com risco nutricional que estão aptos a receber alimentação via oral, se recomenda o aconselhamento nutricional, tratamento dos sintomas relacionados a baixa ingestão alimentar e oferecer suplementos nutricionais orais (SNO). Caso o consumo oral ainda se mantenha inadequado, recomenda-se nutrição enteral (NE) e a nutrição parenteral (PN) é recomendada se a NE for insuficiente ou não for possível. Não é recomendado nenhum tipo de dieta restritiva (como cetogênica) para pacientes com risco nutricional ou desnutrição. Em situações com redução importante da ingestão oral por período prolongado, é recomendado o aumento da nutrição (oral, enteral ou parenteral) de forma lenta e gradual, a fim de prevenir a síndrome da realimentação. Nos pacientes com ingestão dietética insuficiente de forma crônica e para aqueles com má-absorção, é recomendado NE ou NP domiciliar.  

São apresentadas recomendações para situações específicas, como (1) pacientes cirúrgicos: devem ser manejados conforme o protocolo ERAS e naqueles com câncer de TGI superior é recomendado o uso de imunonutrição; (2) durante tratamento radioterápico: recomenda-se aconselhamento nutricional individualizado e/ou uso de SNO para prevenção de piora do estado nutricional, além da triagem para disfagia e utilização de NE em casos de mucosite grave ou tumores obstrutivos de cabeça e pescoço; (3) durante tratamento com uso de drogas anticâncer: não se recomenda a suplementação de glutamina devido falta de evidências científicas robustas; (4) aos sobreviventes do câncer: recomenda-se manter peso adequado e hábitos alimentares e de estilo de vida saudáveis; (5) cuidados paliativos: recomenda-se rotineiramente triar a ingestão alimentar, mudanças de peso e IMC, sendo que aqueles com risco nutricional devem  ter o manejo dos sintomas que impactam no estado nutricional. O documento também discute sobre exercícios físicos, uso de fármacos e farmaconutrientes e manejo em transplante de medula óssea.

A diretriz completa pode ser acessada em:

https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(21)00079-0/fulltext.

Fórmula oligomérica possui melhor tolerância em crianças em UTI

A desnutrição é uma condição frequente em pacientes críticos de todas as idades. Em unidades de terapia intensiva (UTI), a via enteral é uma das mais utilizadas para melhorar o estado nutricional, e torna-se indispensável para a recuperação de pacientes pediátricos. Nesse sentido, a tolerância de fórmulas assume um papel importante para garantir a nutrição adequada.

Um estudo recente, conduzido por Ibrahim e colaboradores, comparou o uso de fórmula enteral oligomérica em relação a fórmula polimérica (padrão) e seus efeitos na tolerância alimentar nos desfechos em crianças críticas internadas em UTI. Foram incluídas crianças admitidas na UTI pediátrica com idade superior a 1 ano e com indicação de alimentação via sonda nasoenteral (SNE). Os pacientes foram divididos em dois grupos: dieta enteral oligomérica (NEO) e dieta padrão (NEP). Dados clínicos e de avaliação nutricional foram registrados.

Um total de 180 crianças com idade média de 3 anos foram avaliadas, sendo 90 em cada grupo. Os autores identificaram que o grupo NEO apresentou ganho de peso no período do estudo, e o grupo NEP apresentou perda de peso no final do estudo (p=0,045). O tempo de jejum antes de iniciar a dieta enteral foi semelhante entre os grupos. O grupo NEO atingiu suas necessidades nutricionais mais rapidamente que o outro grupo (2,6 X 5,36 dias; p=0,001) e com menos interrupções, causadas geralmente pelo aumento do volume gástrico residual, distensão abdominal, vômito e hematêmese, ocorrências mais frequentes no grupo NEP. A média de dias com sepse foi maior no grupo NEP (7,33 X 4,50 dias), porém o tempo de internação na UTI e a mortalidade não diferiu entre os grupos.

Os autores concluíram que nas condições do estudo conduzido, a fórmula enteral oligomérica foi mais bem tolerada que formulas poliméricas em crianças graves, e isso implicou em menores interrupções no fornecimento da dieta, melhor e mais rápido alcance da meta nutricional e melhora de peso.

Por Marcella Gava

Referências:

Ibrahim H,  Mansour M & El Gendy YG. Peptide-based formula versus standard-based polymeric formula for critically ill children: is it superior for patients’ tolerance? Arch Med Sci. Apr 2020; 16(3): 592–596.

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Diretrizes ESPEN para nutrição enteral domiciliar

Diretrizes publicadas pela ESPEN informam provedores de nutrição enteral domiciliar (NED) sobre suas indicações, contraindicações e cuidados para implementação e monitoramento.

A NED deve ser oferecida a pacientes com risco nutricional ou desnutridos que não conseguem atender às suas necessidades de nutrientes com a ingestão alimentar normal, sem comprometimento do trato gastrointestinal, que dispensam cuidados intensivos, que concordam e são capazes de cumprir a NED para melhorar o peso corporal, o estado funcional ou a qualidade de vida.

O método de administração da NED deve ser uma decisão da equipe multidisciplinar, ao considerar a doença do paciente, o tipo de sonda e seu posicionamento, a tolerância da alimentação e a preferência do paciente. Contudo, a administração via sonda nasoenteral é recomendada apenas por um curto período de tempo (4 a 6 semanas), e a gastrostomia endoscópica percutânea ou a jejunostomia endoscópica percutânea são os dispositivos de acesso preferenciais que devem ser priorizados quando a NED de longo prazo é necessária.

Na ausência de complicações após a colocação de gastrostomia, a nutrição enteral pode ser iniciada dentro de 2 a 4 horas. Apesar de ter se tornado parte dos cuidados de rotina, a nutrição jejunal por sonda nasojejunal ou jejunostomia após cirurgia abdominal não possuem regimes de início da alimentação bem definidos e há uma grande heterogeneidade na prática.

A infusão de dieta em bolo, intermitente ou contínua por meio de bomba de infusão podem ser usadas dependendo da necessidade clínica, segurança e nível de precisão exigidos.

A NED NÃO É INDICADA quando:

  1. A expectativa de vida for estimada em menos de um mês;
  2. Houver distúrbios funcionais graves do intestino
  3. Há obstrução ou sangramento gastrointestinal, má absorção grave ou desequilíbrios metabólicos importantes;
  4. Não houver concordância do paciente e / ou seus responsáveis legais ou não forem capazes de cumpri-lo;
  5. Problemas organizacionais / logísticos que não possam ser superados;

Outras práticas como manejo e manutenção de infecções de ostomias, lavagem de sonda e administração de medicamentos por vias de acesso a nutrição também são discutidos nas diretrizes.

Para acessar o documento na íntegra, consulte o link:https://www.clinicalnutritionjournal.com/action/showPdf?pii=S0261-5614%2819%2930198-0

Diretrizes ESPEN para pacientes hospitalizados com doença renal

A nova diretriz, recentemente, publicada pela ESPEN traz recomendações para manejo de pacientes hospitalizados com injúria renal aguda (IRA) e doença renal crônica (DRC). O documento considera as evidências em nutrição clínica e a opinião de experts.

A diretriz considera que o comprometimento da função renal tem efeitos negativos no metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídios, exerce um efeito pró-inflamatório e tem um grande impacto no sistema antioxidante.

O catabolismo proteico é um fator marcante em pacientes com comprometimento renal. As recomendações de proteína foram adaptadas e variam de acordo com o estado clínico, nível de comprometimento renal e estágio de progressão da doença.

Na DRC em tratamento conservador, a recomendação energética é de 30-35 kcal/kg/dia e a proteica de 0,6-0,8 g/kg/dia. Já na fase dialítica a recomendação proteica passa para 1,2 g/ kg/dia. Na IRA clínica, sem terapia renal substitutiva, a recomendação deve começar com 1 g/kg/dia e aumentar gradualmente até 1,3 g /kg/dia, se tolerado. No paciente crítico com IRA a recomendação proteica deve ser de 1,3-1,5 g/kg/dia em diálise intermitente e de 1,5 a 1,7 g/kg/dia na diálise contínua. Em relação ao peso, a recomendação é considerar peso usual ao peso ideal.

No âmbito hospitalar, a terapia nutricional deve ser considerada para qualquer paciente com DRC ou IRA, com ou sem falência renal. Esta recomendação também se aplica para pacientes internados em UTI por mais de 48h.

O uso de suplementos nutricionais orais é indicado para pacientes desnutridos independente da presença de falência renal. Isto se aplica particularmente para pacientes que possuem capacidade de alimentação via oral preservada, mas não conseguem atingir suas necessidades nutricionais apenas com a dieta oral.

Nutrição enteral ou parenteral isoladas ou combinadas devem ser fornecidas para pacientes quando a dieta oral não atende 70% das necessidades nutricionais.

A nutrição parenteral intradialítica pode ser realizada em pacientes desnutridos não críticos hospitalizados ou pacientes em risco de desnutrição que não respondem ou não toleram suplementação oral ou nutrição enteral.

O documento também discute avaliação do risco nutricional com questionários disponíveis, composição corporal, função muscular, necessidades nutricionais por calorimetria indireta, dentre outros.

Para ver o documento completo acesse:

https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(21)00052-2/fulltext

Pressão intra-abdominal é marcador de intolerância à nutrição enteral em pacientes críticos?

Nutrição enteral (NE) é a via de acesso preferencial para nutrir pacientes críticos que não conseguem se alimentar por via oral. Apesar de estar associada a inúmeros benefícios clínicos, a NE não é totalmente isenta de complicações gastrointestinais (CGI). Dessa forma, um estudo recente conduzido por Bordejé objetivou determinar se a elevada pressão intra-abdominal (PIA) poderia ser um marcador de intolerância a dieta e estaria associado com uma maior taxa de complicações gastrointestinais relacionadas a NE.

O estudo observacional prospectivo foi realizado em 28 Unidades de Terapia Intensiva durante o período de quatro meses. Os pacientes foram examinados diariamente para detectar a presença de CGI, e caso apresentasse, o paciente era considerado como apresentando intolerância a NE. A pressão intra-abdominal foi mensurada através da anexação do Sistema de pressão abdominal® (CONVATEC®) ao cateter vesical. As medidas eram realizadas a cada 6 horas com o paciente em decúbito dorsal sem contração abdominal. A PIA da pré CGI foi definida como o valor de PIA mais próximo possível a uma complicação subsequente. As variáveis de desfecho investigadas foram dias em ventilação mecânica, tempo de permanência na UTI, pontuação do escore de gravidade SOFA nas primeiras 24 horas, pontuação no SOFA no dia 5, pontuação final no SOFA (SOFA no final de NE) e resultado final do paciente.

Fizeram parte do estudo 247 pacientes, os quais foram divididos em Grupo A (pacientes sem complicação GI – 119) e Grupo B (pacientes com complicação GI – 128). Foram monitorados um total de 2.494 dias de dieta enteral. O tipo de dieta utilizada não determinou a ocorrência de complicações. O volume diário médio de dieta enteral infundida foi semelhante entre os dois grupos. A proporção de volume foi maior em pacientes sem CGI.

Mais pacientes do grupo A foram retirados da NE e mudados para uma dieta oral. Diarreia foi a principal complicação gastrintestinal do Grupo B (19%), seguido por constipação. Pacientes com CGI (grupo B) tiveram mais dias de NE, de ventilação mecânica e tempo de permanência na UTI do que pacientes sem complicações gastrointestinais (grupo A).

A mortalidade na UTI foi semelhante nos dois grupos. A PIA média diária foi semelhante entre os grupos, mas a PIA máxima diária foi maior nos pacientes do grupo B. Para pacientes do grupo B, o valor médio da PIA antes das complicações gastrointestinais foi maior: 15,8 ± 4,8 mmHg. A curva ROC indicou baixo poder diagnóstico da PIA para predizer a ocorrência de complicações gastrointestinais. Um valor de PIA de 14 mmHg foi identificado nas curvas de sensibilidade versus especificidade como o melhor corte para predizem complicações gastrointestinais, mas apresentam baixa sensibilidade (58,6%) e baixa especificidade (48,7%).

Assim, os autores concluiram que os valores de PIA estão aumentados em pacientes críticos com intolerância a NE. No entanto, não foi encontrado um ponto de corte para a PIA que pudesse predizer intolerância a NE, não sendo esta um bom marcador de intolerância a dieta enteral.

Referência: Bordejé ML et al. Intra-Abdominal Pressure as a Marker of Enteral Nutrition Intolerance in Critically Ill Patients. The PIANE Study. Nutrients. 2019, 1;11(11).

Por: Marcella Gava

Dieta de Exclusão associada a Nutrição Enteral Parcial induziu remissão sustentada de Doença de Crohn

Nutrição Enteral Exclusiva (NEE) é reconhecida como tratamento de primeira linha para crianças portadoras de doença de Crohn (DC) em atividade leve a moderada. Contudo, a implementação dessa terapia representa um grande desafio, já que a criança é impedida de ingerir alimentos orais por período médio de 6 a 8 semanas.

Uma pesquisa recente, realizada em crianças com DC, avaliou a eficácia e tolerabilidade de uma nova intervenção dietética oral denominada Dieta de Exclusão da DC (DEDC), composta por alimentos específicos que são ofertados juntamente a um regime de Nutrição Enteral Parcial (NEP) e a comparou com a NEE.

O estudo foi prospectivo, randomizado, controlado, realizado durante o período de 12 semanas. Os grupos de estudo foram: Grupo 1 (DEDC+NEP) versus Grupo 2 (NEE). Aleatoriamente, 40 participantes do Grupo 1 receberam DEDC+ 50% de calorias por NEP (fórmula Modulen) por 6 semanas (estágio 1), seguido por DEDC+ 25% de calorias por NEP nas semanas 7 a 12 (estágio 2). No Grupo 2, o total de 38 crianças receberam NEE por 6 semanas, seguido de uma dieta oral livre com 25% de calorias por NEP entre as semanas 7 a 12. Os participantes foram avaliados no início do estudo e nas semanas 3, 6 e 12.  Índice Pediátrico de Atividade da DC (IPADC) foi calculado em cada visita. Foram realizados testes laboratoriais (hemograma, taxa de sedimentação de eritrócitos, PCR, albumina e teste de lactose); e adesão a dieta foi avaliada por nutricionista nas semanas 1 e 9, por consulta telefônica. O sequenciamento do gene do RNA ribossômico 16S foi realizado em amostras de fezes. 

O objetivo primário do estudo foi avaliar a tolerância alimentar. Os desfechos secundários foram a intenção de tratar a remissão da doença (ITR) na semana 6 (IPADC abaixo de 10) e a ITR livre de corticoides na remissão sustentada na semana 12.

Setenta e quatro pacientes com idade média de 14,2 ± 2,7 anos completaram o estudo. A combinação de DEDC+ NEP foi tolerada em 97,5% dos participantes, enquanto a NEE foi tolerada por 73,6% (P = 0,002; IC 95%). Na semana 6, cerca de 75% do público que recebeu DEDC+NEP estavam em remissão livre de corticosteroides versus 59% dos que receberam NEE (P = 0,38). Não houve efeito significativo do tipo de terapia dietética na remissão na semana 6 (P = 0,58), mas os autores confirmaram que houve uma forte associação com boa conformidade das duas dietas com a remissão apresentada na semana 6 (P <0,001; IC 95%).

Na semana 12, cerca de 75,6% do grupo DEDC+NEP estavam em remissão livre de corticoides, em comparação com 45,1% do grupo NEE seguido de NEP (P = 0,01). Em participantes que receberam DEDC+NEP, a remissão livre de corticosteróides foi associada a redução de marcadores inflamatórios (PCR sérico e nível fecal de calprotectina) e da composição de Proteobacterias fecais.

Os autores concluíram que a DEDC+NEP foi melhor tolerada que o regime de NEE em crianças com DC leve a moderada. Ambas dietas foram similarmente eficazes na indução da remissão até a semana 6. No entanto, a combinação DEDC+NEP induziu a remissão sustentada em uma proporção significativamente maior que a NEE, e produziu alterações benéficas no microbioma fecal associado à remissão. Esses dados apoiam o uso da DEDC+NEP para induzir remissão em crianças com DC leve a moderada; e sugerem que outros estudos sejam realizados para explorar este assunto.

Referência: Levine A, Wine E, Assa A, et al. Crohn’s Disease Exclusion Diet Plus Partial Enteral Nutrition Induces Sustained Remission in a Randomized Controlled Trial. Gastroenterology. 2019;157(2):440-450.e8.

Por: Patrícia Morais de Oliveira

Impacto da avaliação e terapia nutricional individualizados na perda de peso, complicações e desfechos funcionais de pacientes neurológicos

Recente publicação da revista Clinical Nutrition destacou que a nutrição enteral é a via alimentar preferencial para habilitação precoce de pacientes com doenças neurológicas, uma vez que a disfagia é uma importante complicação nessa população.  No entanto, por diversas razões, o cálculo da necessidade calórica desses pacientes nem sempre é feito da maneira mais adequada. Assim, Schmidt e colaboradores buscaram investigar o efeito da avaliação e terapia nutricional individualizadas na alteração semanal de peso corpóreo, incidência de complicações e desfecho funcional em pacientes neurológicos no período de reabilitação.

Foram incluídos 170 pacientes em uso de nutrição enteral exclusiva, por no mínimo 14 dias. Todos pacientes foram inicialmente submetidos a avaliação do peso, cálculo de Índice de Massa Corpórea (IMC) e foram alocados em dois grupos. No grupo intervenção, a necessidade calórica foi calculada através de uma equação específica que considerou idade, peso, gênero e fator atividade; e foi ofertado fórmula enteral hipercalórica e hiperproteica ou especializada de acordo com a necessidade de cada paciente. No grupo controle, a necessidade calórica foi estimada pela rotina da equipe médica e foi ofertado fórmula enteral padrão. Para análise estatística, adotou-se o valor de significância de p<0,005.

Embora não tenha ocorrido diferenças significativas do aporte calórico ofertado em ambos os grupos, pacientes alocados no grupo controle apresentaram uma maior perda de peso (p=0,002) quando comparado ao grupo intervenção, sobretudo nas primeiras 3 semanas de acompanhamento. No acompanhamento de complicações, os pacientes do grupo intervenção apresentaram menor número de dias com diarreia (p=0,002) e melhora mais rápida da diurese que o grupo controle (p=0,046). Não houve diferenças significativas de desfechos funcionais entre os dois grupos.

Os autores concluíram que avaliação e terapia nutricional individualizadas pareceu ser eficaz na prevenção de perda de peso e de complicações relacionadas a dieta em pacientes neurológicos em período de reabilitação.

Referência: Schmidt SB, Boltzmann M, Krauss JK, Stangel M, Gutenbrunner C, Rollnik JD. Standardized nutritional supply versus individual nutritional assessment: Impact on weight changes, complications and functional outcome from neurological early rehabilitation. Clin Nutr. 2019 May 16.

Por: Natalia Lopes