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Pressão intra-abdominal é marcador de intolerância à nutrição enteral em pacientes críticos?

Nutrição enteral (NE) é a via de acesso preferencial para nutrir pacientes críticos que não conseguem se alimentar por via oral. Apesar de estar associada a inúmeros benefícios clínicos, a NE não é totalmente isenta de complicações gastrointestinais (CGI). Dessa forma, um estudo recente conduzido por Bordejé objetivou determinar se a elevada pressão intra-abdominal (PIA) poderia ser um marcador de intolerância a dieta e estaria associado com uma maior taxa de complicações gastrointestinais relacionadas a NE.

O estudo observacional prospectivo foi realizado em 28 Unidades de Terapia Intensiva durante o período de quatro meses. Os pacientes foram examinados diariamente para detectar a presença de CGI, e caso apresentasse, o paciente era considerado como apresentando intolerância a NE. A pressão intra-abdominal foi mensurada através da anexação do Sistema de pressão abdominal® (CONVATEC®) ao cateter vesical. As medidas eram realizadas a cada 6 horas com o paciente em decúbito dorsal sem contração abdominal. A PIA da pré CGI foi definida como o valor de PIA mais próximo possível a uma complicação subsequente. As variáveis de desfecho investigadas foram dias em ventilação mecânica, tempo de permanência na UTI, pontuação do escore de gravidade SOFA nas primeiras 24 horas, pontuação no SOFA no dia 5, pontuação final no SOFA (SOFA no final de NE) e resultado final do paciente.

Fizeram parte do estudo 247 pacientes, os quais foram divididos em Grupo A (pacientes sem complicação GI – 119) e Grupo B (pacientes com complicação GI – 128). Foram monitorados um total de 2.494 dias de dieta enteral. O tipo de dieta utilizada não determinou a ocorrência de complicações. O volume diário médio de dieta enteral infundida foi semelhante entre os dois grupos. A proporção de volume foi maior em pacientes sem CGI.

Mais pacientes do grupo A foram retirados da NE e mudados para uma dieta oral. Diarreia foi a principal complicação gastrintestinal do Grupo B (19%), seguido por constipação. Pacientes com CGI (grupo B) tiveram mais dias de NE, de ventilação mecânica e tempo de permanência na UTI do que pacientes sem complicações gastrointestinais (grupo A).

A mortalidade na UTI foi semelhante nos dois grupos. A PIA média diária foi semelhante entre os grupos, mas a PIA máxima diária foi maior nos pacientes do grupo B. Para pacientes do grupo B, o valor médio da PIA antes das complicações gastrointestinais foi maior: 15,8 ± 4,8 mmHg. A curva ROC indicou baixo poder diagnóstico da PIA para predizer a ocorrência de complicações gastrointestinais. Um valor de PIA de 14 mmHg foi identificado nas curvas de sensibilidade versus especificidade como o melhor corte para predizem complicações gastrointestinais, mas apresentam baixa sensibilidade (58,6%) e baixa especificidade (48,7%).

Assim, os autores concluiram que os valores de PIA estão aumentados em pacientes críticos com intolerância a NE. No entanto, não foi encontrado um ponto de corte para a PIA que pudesse predizer intolerância a NE, não sendo esta um bom marcador de intolerância a dieta enteral.

Referência: Bordejé ML et al. Intra-Abdominal Pressure as a Marker of Enteral Nutrition Intolerance in Critically Ill Patients. The PIANE Study. Nutrients. 2019, 1;11(11).

Por: Marcella Gava

Dieta de Exclusão associada a Nutrição Enteral Parcial induziu remissão sustentada de Doença de Crohn

Nutrição Enteral Exclusiva (NEE) é reconhecida como tratamento de primeira linha para crianças portadoras de doença de Crohn (DC) em atividade leve a moderada. Contudo, a implementação dessa terapia representa um grande desafio, já que a criança é impedida de ingerir alimentos orais por período médio de 6 a 8 semanas.

Uma pesquisa recente, realizada em crianças com DC, avaliou a eficácia e tolerabilidade de uma nova intervenção dietética oral denominada Dieta de Exclusão da DC (DEDC), composta por alimentos específicos que são ofertados juntamente a um regime de Nutrição Enteral Parcial (NEP) e a comparou com a NEE.

O estudo foi prospectivo, randomizado, controlado, realizado durante o período de 12 semanas. Os grupos de estudo foram: Grupo 1 (DEDC+NEP) versus Grupo 2 (NEE). Aleatoriamente, 40 participantes do Grupo 1 receberam DEDC+ 50% de calorias por NEP (fórmula Modulen) por 6 semanas (estágio 1), seguido por DEDC+ 25% de calorias por NEP nas semanas 7 a 12 (estágio 2). No Grupo 2, o total de 38 crianças receberam NEE por 6 semanas, seguido de uma dieta oral livre com 25% de calorias por NEP entre as semanas 7 a 12. Os participantes foram avaliados no início do estudo e nas semanas 3, 6 e 12.  Índice Pediátrico de Atividade da DC (IPADC) foi calculado em cada visita. Foram realizados testes laboratoriais (hemograma, taxa de sedimentação de eritrócitos, PCR, albumina e teste de lactose); e adesão a dieta foi avaliada por nutricionista nas semanas 1 e 9, por consulta telefônica. O sequenciamento do gene do RNA ribossômico 16S foi realizado em amostras de fezes. 

O objetivo primário do estudo foi avaliar a tolerância alimentar. Os desfechos secundários foram a intenção de tratar a remissão da doença (ITR) na semana 6 (IPADC abaixo de 10) e a ITR livre de corticoides na remissão sustentada na semana 12.

Setenta e quatro pacientes com idade média de 14,2 ± 2,7 anos completaram o estudo. A combinação de DEDC+ NEP foi tolerada em 97,5% dos participantes, enquanto a NEE foi tolerada por 73,6% (P = 0,002; IC 95%). Na semana 6, cerca de 75% do público que recebeu DEDC+NEP estavam em remissão livre de corticosteroides versus 59% dos que receberam NEE (P = 0,38). Não houve efeito significativo do tipo de terapia dietética na remissão na semana 6 (P = 0,58), mas os autores confirmaram que houve uma forte associação com boa conformidade das duas dietas com a remissão apresentada na semana 6 (P <0,001; IC 95%).

Na semana 12, cerca de 75,6% do grupo DEDC+NEP estavam em remissão livre de corticoides, em comparação com 45,1% do grupo NEE seguido de NEP (P = 0,01). Em participantes que receberam DEDC+NEP, a remissão livre de corticosteróides foi associada a redução de marcadores inflamatórios (PCR sérico e nível fecal de calprotectina) e da composição de Proteobacterias fecais.

Os autores concluíram que a DEDC+NEP foi melhor tolerada que o regime de NEE em crianças com DC leve a moderada. Ambas dietas foram similarmente eficazes na indução da remissão até a semana 6. No entanto, a combinação DEDC+NEP induziu a remissão sustentada em uma proporção significativamente maior que a NEE, e produziu alterações benéficas no microbioma fecal associado à remissão. Esses dados apoiam o uso da DEDC+NEP para induzir remissão em crianças com DC leve a moderada; e sugerem que outros estudos sejam realizados para explorar este assunto.

Referência: Levine A, Wine E, Assa A, et al. Crohn’s Disease Exclusion Diet Plus Partial Enteral Nutrition Induces Sustained Remission in a Randomized Controlled Trial. Gastroenterology. 2019;157(2):440-450.e8.

Por: Patrícia Morais de Oliveira

Impacto da avaliação e terapia nutricional individualizados na perda de peso, complicações e desfechos funcionais de pacientes neurológicos

Recente publicação da revista Clinical Nutrition destacou que a nutrição enteral é a via alimentar preferencial para habilitação precoce de pacientes com doenças neurológicas, uma vez que a disfagia é uma importante complicação nessa população.  No entanto, por diversas razões, o cálculo da necessidade calórica desses pacientes nem sempre é feito da maneira mais adequada. Assim, Schmidt e colaboradores buscaram investigar o efeito da avaliação e terapia nutricional individualizadas na alteração semanal de peso corpóreo, incidência de complicações e desfecho funcional em pacientes neurológicos no período de reabilitação.

Foram incluídos 170 pacientes em uso de nutrição enteral exclusiva, por no mínimo 14 dias. Todos pacientes foram inicialmente submetidos a avaliação do peso, cálculo de Índice de Massa Corpórea (IMC) e foram alocados em dois grupos. No grupo intervenção, a necessidade calórica foi calculada através de uma equação específica que considerou idade, peso, gênero e fator atividade; e foi ofertado fórmula enteral hipercalórica e hiperproteica ou especializada de acordo com a necessidade de cada paciente. No grupo controle, a necessidade calórica foi estimada pela rotina da equipe médica e foi ofertado fórmula enteral padrão. Para análise estatística, adotou-se o valor de significância de p<0,005.

Embora não tenha ocorrido diferenças significativas do aporte calórico ofertado em ambos os grupos, pacientes alocados no grupo controle apresentaram uma maior perda de peso (p=0,002) quando comparado ao grupo intervenção, sobretudo nas primeiras 3 semanas de acompanhamento. No acompanhamento de complicações, os pacientes do grupo intervenção apresentaram menor número de dias com diarreia (p=0,002) e melhora mais rápida da diurese que o grupo controle (p=0,046). Não houve diferenças significativas de desfechos funcionais entre os dois grupos.

Os autores concluíram que avaliação e terapia nutricional individualizadas pareceu ser eficaz na prevenção de perda de peso e de complicações relacionadas a dieta em pacientes neurológicos em período de reabilitação.

Referência: Schmidt SB, Boltzmann M, Krauss JK, Stangel M, Gutenbrunner C, Rollnik JD. Standardized nutritional supply versus individual nutritional assessment: Impact on weight changes, complications and functional outcome from neurological early rehabilitation. Clin Nutr. 2019 May 16.

Por: Natalia Lopes