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Resumo ASPEN 2021 – Nutrição e COVID-19

Este ano o Congresso da Sociedade Americana de Nutrição Enteral e Parenteral (ASPEN) foi transmitido online e trouxe recomendações importantes sobre a terapia nutricional para o paciente acometido com o vírus covid-19. Foram discutidos diversos aspectos do atendimento nutricional e as principais informações focaram no atendimento da prática clínica da terapia nutricional hospitalar e pós alta.

A escassez de recursos foi apontada como um grande obstáculo da terapia nutricional, especialmente pelo aumento na demanda por esse tipo de terapia.

Em casos graves, a terapia nutricional enteral precoce foi preconizada em 24 a 36h após a internação ou 12h após a intubação, a ser realizada preferencialmente com sistema fechado e bomba de infusão.

O aporte nutricional considerado ideal incluiu oferecimento gradual de energia e nutrientes. Na fase aguda (considerada até o 4º dia de internação), a nutrição deve atender até 75% do valor energético total, que pode ser calculado na faixa de 15-20kcal/kg e 1.3g de proteína/kg. Pacientes com excesso de peso ou obesidade estão mais susceptíveis a um estado clínico delicado e, nesses casos, recomenda-se que o cálculo das necessidades seja feito de acordo com o índice de massa corporal (IMC) para prevenir hipo ou hiperalimentação. Pacientes com IMC de 30 a 50, foi recomendado uso de 11-14 kcal/kg peso atual e em casos de IMC>50, considerar 22-25 kcal/kg de peso ideal. Para pacientes eutróficos na fase pós-aguda, considerar 30kcal e 1.5-2g de proteína e após a alta hospitalar 35kcal e 2 a 2,5g de proteína/kg.

Em pacientes em posição de prona, deve-se considerar o risco de aspiração do conteúdo gástrico, a interferência de altas doses de sedação, paralisia, uso de medicação vasoativa, severidade do quadro clínico e pressão intra-abdominal. Nesses casos, é importante manter a cabeceira elevada entre 10 a 25 graus e adotar cuidados com a pele nas áreas de pressão.

A tolerância da nutrição enteral deve ser constantemente avaliada e ajustada de acordo com as necessidades e as manifestações gastrintestinais do covid-19, que incluem dor e distensão abdominal, diarreia, náuseas e vômitos.

A suplementação de micronutrientes foi considerada para corrigir deficiências e para pacientes de grupos de risco. Ao influenciar o sistema imune inato, as vitaminas C e D tiveram destaque. A suplementação intravenosa de vitamina C foi associada melhora da inflamação e redução da mortalidade em pacientes com covid-19, quando feita com dose de 24g/dia durante 7 dias. Já a vitamina D abaixo de 50nmol/l foi associada a aumento do risco de pneumonia adquirida e, por isso, a meta de concentração deste nutriente deve ser de 75-125 nnmol/L em pacientes com risco dessa deficiência.

A telemedicina e a nutrição domiciliar foram consideradas pilares da recuperação de pacientes acometidos por covid-19. O uso destas ferramentas foi recomendado no atendimento nutricional, por ser uma ferramenta segura e eficaz para viabilizar o acesso a orientações de saúde e também para limitar a exposição e disseminação do vírus.

A recuperação do covid-19 deve ser encarada como recuperação funcional, pois a perda de massa e força muscular surge como uma das principais consequências de pacientes que foram submetidos a terapia intensiva.

Para pessoas em isolamento, foi recomendado a prática de exercícios leves, dieta com horários padronizados, pobre em açúcares e rica fontes de ômega 3.

Por Priscila Garla

Para ver a cobertura completa do Congresso ASPEN, acesse o Nutritotal PRO

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A reinvenção dos alimentos funcionais

Alimentos funcionais são tendência há alguns anos. Eles evoluem constantemente e são reinventados na medida em que as pesquisas científicas são desenvolvidas. Consequentemente, as indústrias incorporam esses alimentos em seus produtos, oferecendo diversos benefícios à saúde. Nos últimos anos, vimos o surgimento, esquecimento e a volta de diversos alimentos e ingredientes funcionais como a fibra alimentar, que teve sua primeira alegação de saúde aprovada pela agência americana Food and Drug Administration (FDA) em 1994. Após 25 anos, graças ao avanço dos conhecimentos sobre microbiota intestinal, a fibra nunca esteve tão em voga, juntamente aos probióticos.

A pandemia do coronavírus 2019 (covid-19) também contribuiu muito para o aumento da atenção a alimentos funcionais. Dada a importância do reforço do sistema imunológico para combater doenças infecciosas e a falta de previsão de vacina para toda população, a alimentação funcional emergiu como ótima estratégia para auxiliar no bom funcionamento do sistema imunológico. A pesquisa Galunion e Qualibest realizou uma entrevista sobre alimentação na pandemia com 1.108 pessoas, e 75% delas mencionaram optar por comida saborosa, fresca e com propriedades que ajudem na melhora da imunidade e no estado geral de saúde.

Agora mais do que nunca, alimentos funcionais e seus diversos benefícios são importantes e agregam propriedades que podem auxiliar na prevenção e tratamento de diversas condições. Dentre elas, podemos destacar: redução do colesterol, controle de peso, prevenção e redução do risco de doenças cardíacas, câncer, osteoporose, diabetes e doenças renais (condições que se mostraram como fatores de risco para um pior quadro de COVID-19).

A preocupação com a saúde tem sido um dos maiores impulsionadores dos alimentos funcionais no mercado, e esse valor agregado demonstra ter importância decisiva na compra de alimentos e bebidas. O mercado desses alimentos foi estimado em aproximadamente USD$ 68 bilhões em 2018, e tem projeção de USD$ 94,1 bilhões para 2023 (Market and Markets). Para atender a essa demanda, a indústria tem utilizado pesquisas e implementação de novas tecnologias para desenvolver produtos com características funcionais e maior densidade nutricional. Assim, muitos alimentos ganharam versões com menos calorias ou com adição de proteínas, fibras, vitaminas e minerais.

Neste cenário, muitas empresas foram consideradas visionárias mentais para o desenvolvimento do setor de ingredientes funcionais, especialmente por desenvolver um papel educativo, mostrar benefícios com respaldado científico e valorizar o contato com seus consumidores.

Perspectivas e Opinião da NutriConnection

  • Independente da estratégia adotada com alimentos funcionais, os benefícios entregues e comunicados aos consumidores devem ser claros. Assim, haverá um reconhecimento maior da marca e, consequentemente, maior fidelização dos consumidores.
  • A imunidade é uma tendência que permanecerá à medida que os consumidores enxerguem valor no seu consumo contínuo. A diversificação de produtos com este propósito para além dos suplementos deverá ser chave em 2021.
  • Olhar para a biodiversidade local se tornará cada vez mais importante, no sentido de resgatar as heranças culturais do país e da região (com respaldo científico) e trabalhar cada vez mais com a sustentabilidade local.
  • O mercado de suplementos ainda tem grande potencial de crescimento e a divulgação para os profissionais da saúde é muito importante, já que 69% dos consumidores de suplementos os utilizam por recomendação destes profissionais. Portanto, a comunicação das marcas e dos ingredientes/compostos também deve ser aprofundada para este público (fonte: ABIAD)
  • Cada vez mais é importante o investimento na melhora da palatabilidade de alguns ingredientes. Com isso, novas formas de apresentação deverão surgir no mercado. A espirulina é um exemplo de produto completo, mas que devido ao seu sabor amargo, pode não agradar a muitos paladares.
  • Em relação às formas de apresentação, o formato de gomas, sachês e outros tipos de embalagens individuais e personalizadas abrem portas para que os suplementos possam ficar mais próximos da categoria de alimentos, contribuindo para um consumo mais disseminado. 

Material desenvolvido por NutriConnection

ABIAD – Brazilian Association of The Industry of Food for Special Purposes and Similars

Galunion

Por Ary Bucione

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Deficiência de vitamina D é preditor de mau prognóstico em pacientes COVID-19

Baixos níveis de vitamina D é uma condição frequente nos dias atuais e está correlacionada ao aumento do risco de infecções do trato respiratório. Em pacientes afetados por doença respiratória aguda devido infecção pelo coronavírus (COVID-19), as respostas imunológicas e inflamatórias estão diretamente associadas à gravidade da doença. Em consideração ao papel da vitamina D no sistema imunológico, o objetivo deste estudo foi analisar os níveis de vitamina D em pacientes com insuficiência respiratória aguda devido ao COVID-19 e avaliar as suas correlações com a gravidade da doença e o prognóstico.

O estudo retrospectivo e observacional analisou ​​dados demográficos, clínicos e laboratoriais de 42 pacientes com insuficiência respiratória aguda por COVID-19, atendidos na Unidade de Tratamento Intermediário Respiratório.

Oitenta e um por cento dos pacientes apresentaram baixos níveis de vitamina D. Posteriormente, a população do estudo foi estratificada em quatro grupos: sem deficiência de vitamina D, com insuficiência da vitamina, deficiências moderada e deficiência grave. Não foram encontradas diferenças em relação às características demográficas e clínicas. Uma análise de sobrevida destacou que, após 10 dias de hospitalização, os pacientes com deficiência grave de vitamina D apresentavam 50% de probabilidade de mortalidade, enquanto aqueles com níveis de vitamina D maiores que 10 ng/mL apresentavam risco de mortalidade de 5% (p = 0,019).

Com essa pesquisa, os autores concluíram que a hipovitaminose de vitamina D foi frequentemente observada em pacientes com COVID-19 e insuficiência respiratória aguda. Pacientes com deficiência grave da vitamina tiveram um risco de mortalidade significativamente maior. A deficiência grave de vitamina D pode ser um marcador de mau prognóstico nesses pacientes, sugerindo que o tratamento adjuvante pode melhorar os resultados da doença.

Referência: Carpagnano GE, Di Lecce V, Quaranta VN, et al. Vitamin D deficiency as a predictor of poor prognosis in patients with acute respiratory failure due to COVID-19 [published online ahead of print, 2020 Aug 9]. J Endocrinol Invest. 2020.

Por: Priscila Garla

Hidratação para pacientes que estão em recuperação domiciliar com COVID-19

A boa hidratação tem papel fundamental na recuperação da infecção por COVID-19. Manter-se bem hidratado é importante para reposição de fluidos perdidos com o aumento da temperatura corporal, para redução de secreções respiratórias e do risco de pneumonia. Os sinais de que a hidratação não está ideal incluem: sede, boca seca, febre, urina de cor escura, débito urinário reduzido, aumento da frequência cardíaca, cansaço e confusão mental.

Recentemente, a Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (ASPEN) divulgou recomendações para adequada hidratação de indivíduos não hospitalizados em recuperação do COVID-19.

– Beber água ou líquidos claros de hora em hora. No mínimo, consumir de 60 a 120 mL de líquidos a cada 15 minutos. Preferir goles pequenos e frequentes. Variar os tipos de líquidos para evitar alteração do apetite e do paladar.

– Líquidos indicados para consumo incluem: água, bebidas claras (chá, sucos), soluções de reidratação oral ou bebidas esportivas, que além de fornecem calorias, contém eletrólitos e minerais essenciais.

– Manter água e líquidos ao lado da cama para hidratação durante a noite. – Na presença de vômitos ou diarreia, além da água, consumir uma solução de hidratação oral. Sugestão de receita de bebida para reidratação: misturar em 1 jarra: 1⁄2 a 3⁄4 de colher de chá de sal + 1 xícara de suco (laranja, uva, maçã, amora) + 3 e 1⁄2 xícaras de água.

Referência: ASPEN 2020. Nutrition and Hydration: Quick Facts for COVID-19 Patients, ASPEN Recommendations for Non-ICU COVID-19 Patients.

Suplementação nutricional precoce em pacientes não críticos hospitalizados por COVID-19

A partir de dezembro de 2019, a nova doença de coronavírus de 2019 (COVID-19) causou uma epidemia de pneumonia, que começou em Wuhan, na China, e está se espalhando rapidamente por todo o mundo, incluindo o Brasil. Considerando as consequências deletérias da desnutrição, que certamente pode afetar pacientes com COVID-19, um estudo italiano desenvolveu um protocolo clínico para suplementação nutricional oral de pacientes não críticos internados por doença COVID-19.

Nos hospitais italianos, foi observado que a maioria dos pacientes se apresentam com inflamação e anorexia graves já na admissão hospitalar, o que leva a uma redução drástica da ingestão de alimentos. Uma porcentagem importante desenvolve insuficiência respiratória que requer ventilação não invasiva ou mecânica de vias aéreas.

No protocolo desenvolvido para o COVID-19, dietas com alta densidade calórica, em uma variedade de consistências diferentes e com alimentos altamente digeríveis, foram disponibilizadas para todos os pacientes. A administração de suplemento oral hipercalórico e hiperproteico (proteínas de soro de leite), bem como infusão intravenosa de soluções multivitamínicas e multiminerais de oligoelementos são avaliadas no momento da admissão hospitalar. Se for detectado risco nutricional por triagem, é ofertado de 2 a 3 frascos de suplementos orais. Caso o paciente não aceitar até 2 frascos de suplemento oral por dia, por 2 dias consecutivos e/ou as condições respiratórias piorarem, a nutrição parenteral suplementar ou total é prescrita. Na presença de déficit de 25 hidroxivitamina D, o colecalciferol é prontamente fornecido.

Os profissionais italianos concluem que o objetivo do protocolo foi implementar uma conduta rápida e padronizada para os cuidados nutricionais em pacientes com COVID-19, com o intuito de otimizar os resultados clínicos na prevenção das consequências da desnutrição nessa população de pacientes.

Referência: Caccialanza R, Laviano A, Lobascio F et. Al. Early Nutritional Supplementation in Non-Critically Ill Patients Hospitalized for the 2019 Novel Coronavirus Disease (COVID-19): Rationale and Feasibility of a Shared Pragmatic Protocol. Nutrition . 2020 Jun; 74:110835.

Por: Maria Carolina Gonçalves Dias

COVID-19 e Gravidez

Alterações nos sistemas imunológico e respiratório são esperadas durante a gravidez. Modulações imunológicas com a finalidade de acomodar o feto, aumento da demanda de oxigênio e edema de mucosa do trato respiratório tornam as gestantes especialmente suscetíveis a infecções por patógenos respiratórios e pneumonia. Pesquisas clínicas demonstram que infecções pelo vírus influenza ou da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) apresentam taxas de mortalidade mais altas em gestantes.

Um recente estudo realizado em uma maternidade em Wuhan – China investigou a alteração nos parâmetros imunológicos como proteína C reativa, dímero-D, creatina quinase e creatina quinase MB ( de oito mulheres grávidas, sendo 6 diagnosticadas com Síndrome Respiratória Aguda Grave 2 (SARS-CoV-2) ou doença do coronavirus -COVID-19 e 2 com suspeita da doença), acompanhadas nos períodos pré e pós-parto. Sete das oito gestantes estudadas não apresentaram nenhum dos sintomas característicos da doença como febre e tosse no período anterior ao parto. No pós parto, três das sete mulheres assintomáticas apresentaram febre baixa (menor que 39ºC) e a tomografia de pulmão de uma delas apresentou-se opaca, e nenhuma desenvolveu pneumonia.

Os autores sugerem que alterações no sistema imunológico e nos níveis hormonais, que sofrem grande variação após o nascimento do bebê, desencadearam os sintomas observados no pós parto. O acompanhamento de parâmetros laboratoriais, que incluem contagem das células brancas do sangue, exames de imagem, dosagem de fatores inflamatórios (proteína C, por exemplo) ajudariam a na prevenção, tratamento e acompanhamento da COVID-19 em gestantes.

Referência: Chunchen Wu, Wenzhong Yang, Xiaoxue Wu, et al. Clinical Manifestation and Laboratory Characteristics of SARS-CoV-2 Infection in Pregnant Women. Virologica Sinica, 2020.


Por: Magda Medeiros

Evolução do COVID-19 em Crianças e Adolescentes

Coronavírus é uma família de vírus que causam infecções respiratórias. Devido sua rápida propagação, em março de 2020 a Organização Mundial da Saúde declarou como emergência de saúde pandêmica. Altamente contagioso e com transmissão principalmente através de gotículas respiratórias, o vírus tem em sua característica principal o seu rápido agravamento e risco de cursar uma síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2), piores desfechos clínicos e altas taxas de mortalidade.

Em revisão sistemática, foram avaliadas características clínicas, teste de diagnóstico e manejo terapêutico do COVID-19 em crianças e adolescentes. Dezoito estudos preencheram os critérios de inclusão, e destes 1.065 eram casos pediátricos, 444 eram casos de crianças com menos de 10 anos e 553 eram crianças com idades entre 10 e 19 anos, todos infectados pelo vírus SARS-CoV-2. Os sintomas clínicos mais prevalentes foram, respectivamente, febre e tosse, vômito, diarreia e pneumonia, complicados por choque com acidose metabólica e insuficiência renal, que exigiram cuidados intensivos e ventilação assistida como parte do tratamento.

O teste diagnóstico SARS-CoV-2 em todos os estudos foi realizado por PCR de tempo real (swab), e após o contato dos pacientes com pais infectados ou algum membro da família.  Para confirmações diagnósticas as crianças foram submetidas a exames radiológicos, tomografia computadorizada e raio x de tórax, que apresentaram espessamento brônquico, opacidades em vidro fosco ou lesões pulmonares inflamatórias. A utilização de terapia antibiótica foi descrita em alguns estudos nos casos de infecção mais graves, e apenas um relato de óbito ocorreu na faixa etária de 10 a 19 anos. 

Atualmente, a maioria das evidências resulta de estudos e casos clínicos da China, onde o surto começou. As crianças adquirem principalmente infecção por SARS-CoV-2 de seus familiares, e a infecção parece ser menos grave que nos adultos, apresentando sintomas mais leves, com melhor prognóstico e recuperação em 1 a 2 semanas após o início da doença. 

Referência: CASTAGNOLI, Riccardo; VOTTO, Martina; et al. Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) Infection in Children and Adolescents. Jama Pediatrics, 2020: 154-157.

Por: Ana Carolina Costa Vicedomini

Recomendações da ASPEN para Terapia Nutricional no paciente crítico com COVID-19

A Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral – ASPEN, publicou recentemente seu posicionamento sobre o manejo nutricional de pacientes críticos com síndrome respiratória aguda grave induzida pelo coronavírus (SARS-CoV-2) ou COVID-19.

O manejo nutricional de pacientes críticos com COVID-19 é, em princípio, muito semelhante ao paciente de UTI admitido com comprometimento pulmonar. Dada a falta de evidências diretas em pacientes com COVID-19, principalmente aqueles que estão em choque séptico, muitas dessas recomendações são baseadas em evidências indiretas de pacientes com sepse e síndrome da resposta respiratória aguda (SDRA).

É recomendado que todos os profissionais utilizem equipamentos de proteção individual (EPI), incluindo óculos de proteção, avental de isolamento, máscara de proteção facial e máscara respirador modelo N95.

A terapia de nutrição enteral (TNE) precoce, via gástrica, deve preferencialmente ser iniciada dentro de 24 a 36 horas após a admissão na UTI ou 12 horas após a intubação, em pacientes hemodinamicamente estáveis. Na presença de intolerância a TNE via gástrica, recomenda-se uso de agente procinético para melhorar motilidade. A oferta de TNE via pós-pilórica é recomendado após a falha dessas estratégias.

A infusão da dieta deve ser preferencialmente por infusão contínua, iniciada com baixa dose e avançando lentamente durante a primeira semana de internação na UTI para atingir a meta de energia e proteína calculadas por fórmula de bolso, sendo de 15-20 kcal/kg de peso corporal atual (de 70 a 80% das necessidades calóricas) e de 1,2 – 2,0 g de proteínas/kg de peso corporal atual por dia. Fórmula enteral polimérica hiperproteica é indicada. À medida que o status do paciente melhora e os requisitos vasopressores diminuírem, a adição de fibra na dieta deve ser considerada.

O monitoramento do resíduo gástrico (GRV) não deve ser utilizado como um monitor de tolerância alimentar.

A nutrição parenteral precoce deve ser iniciada no paciente de alto risco nutricional em que a TNE não é viável ou contraindicada.

Os especialistas concluem que o manejo da terapia nutricional no paciente com COVID-19 deve seguir as recomendações das diretrizes americana e europeia de nutrição em pacientes críticos.

Referência: Nutrition Therapy in the Patient with COVID-19 Disease Requiring ICU Care, SCCM and ASPEN. Society of Critical Care Medicine, 2020.

Por: Priscila Garla