A nova diretriz da ESPEN trata sobre micronutrientes. Esta diretriz tem objetivo de fornecer informações para a prática nutricional clínica diária, especialmente para avaliação do estado de micronutrientes, seu monitoramento e prescrição. Uma terminologia consensual também foi proposta para adequar o uso impreciso de palavras como “deficiência”, “repleção”, “complemento” e “suplemento”.
O termo “micronutrientes” se refere ao conjunto de oligoelementos e vitaminas considerados essenciais para o metabolismo humano. Estes elementos têm grande importância em diversas doenças e podem impactar diversos desfechos clínicos. Para cada micronutriente, foram abordadas as principais funções, métodos analíticos ideais, impacto da inflamação, toxicidade e fornecimento durante a nutrição enteral ou parenteral.
Dentre as principais recomendações, foi considerado que quantidades adequadas de todos os oligoelementos e vitaminas essenciais devem ser fornecidas a todos os pacientes que recebem terapia nutricional, desde o início de sua instituição. Suplementos de micronutrientes devem ser fornecidos por via oral ou enteral, desde que isso possa ser feito com segurança e eficácia.
Para diversos micronutrientes, mais de um tipo de recomendação foram propostas, pois o estado clínico do paciente ou condições de nutrição são determinantes para estabelecer necessidades individuais. Na população de pacientes com nutrição parenteral, por exemplo, há grande heterogeneidade e doses fixas podem não ser adequadas para todos os pacientes. Pode haver maiores necessidades de zinco e selênio na presença de perdas gastrointestinais aumentadas, cobre e manganês devem ser reduzidos em pacientes com colestase, e manganês e cromo são frequentemente encontrados em níveis elevados em longo prazo.
Em caso de resistência grave à insulina e hiperglicemia em pacientes críticos, um teste terapêutico com cromo IV pode ser usado para reduzir as necessidades de insulina. O cromo potencializa a ação da insulina nos tecidos periféricos e intervém no metabolismo de carboidratos, proteínas, gorduras e no estado oxidativo. O cromo atua aumentando o número de receptores de insulina, modificando a ligação insulina/receptor, aumentando a internalização da insulina e ativando as translocações dos transportadores de glicose Glut1 e Glut4. A nutrição parenteral pode fornecer pelo menos 10 mg por dia, enquanto a nutrição enteral deve fornecer pelo menos 35 mg/dia de cromo com 1.500 kcal/dia.
A ocorrência de inflamação é apontada como um fator central no metabolismo dos micronutrientes, pois pode dificultar a avaliação nos níveis sanguíneos, especialmente no contexto de cirurgia, trauma, infecção ou muitas doenças agudas ou crônicas. A inflamação induz uma redistribuição de muitos micronutrientes do compartimento circulante para outros órgãos, resultando em níveis baixos para a maioria dos micronutrientes. Nesse sentido, considera-se que níveis sanguíneos baixos, portanto, não indicam necessariamente deficiência ou mesmo esgotamento.
Assim, fica estabelecido que a proteína C reativa (PCR) deve ser determinada juntamente a qualquer análise de micronutrientes, pois quando > 20 mg/l pode impactar parâmetros de avaliação. Ademais, a determinação de albumina também é desejável sempre que uma série de micronutrientes for determinada, pois a albumina é proteína negativa de fase aguda e, por ser transportadora de muitos micronutrientes, pode influenciar seu status.
O documento também descreve recomendações específicas para diversos nutrientes no contexto de nutrição clínica hospitalar, e contempla elementos adicionais, como coenzima Q-10, colina e carnitina, pois têm sido bastante discutidos na literatura atual.
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