Terapia nutricional em pacientes críticos: novas recomendações para a fase aguda da doença grave

30 minutos atrás

A terapia nutricional é parte essencial do cuidado ao paciente crítico que não consegue manter a ingestão alimentar voluntária. Nos últimos anos, ensaios clínicos randomizados desafiaram práticas antigas sobre métodos de administração, oferta energética e proteica, monitoramento, entre outros.

Recentemente, uma revisão bibliográfica publicada no NEJM (The New England Journal of Medicine) organizou essas evidências com foco na fase aguda da doença crítica. A seguir, confira os principais pontos levantados por este trabalho.

O que acontece no organismo na fase aguda?

A fase aguda da doença grave é subdividida em fase aguda inicial e fase aguda tardia, que juntas geralmente abrangem o período de tempo desde a admissão na unidade de terapia intensiva (UTI) até a primeira semana de doença crítica.

Durante essa fase, perturbações fisiológicas causadas por agressões como sepse, trauma e síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) iniciam uma resposta metabólica complexa ao estresse. Essa resposta envolve a ativação do sistema nervoso simpático, do eixo hipotálamo-hipófise, dos hormônios gastrointestinais e adiposos e do sistema inflamatório-imune.

Nessa fase, alguns dados chamam atenção:

Pacientes perdem cerca de 2% da massa muscular esquelética por dia na primeira semana de doença crítica.
Cerca de 48% dos pacientes apresentam fraqueza muscular, associada a maior tempo de UTI.
A inflamação também compromete o intestino, com quebra da barreira epitelial e disbiose. Pelo chamado eixo intestino-pulmão, a disbiose pode contribuir para inflamação sistêmica e falência de múltiplos órgãos.

Vias de administração e momento do início

A nutrição enteral (NE) sustenta a função intestinal ao favorecer a expressão de tight junctions, preservar a arquitetura das vilosidades das criptas, ajudar a manter a microbiota comensal, entre outros.

Segundo a revisão, 21 ensaios randomizados mostraram que a nutrição enteral precoce, iniciada em 24 a 36 horas da admissão, leva a melhores desfechos do que a introdução tardia ou a ausência de NE.

Ainda assim, estudos com nutrição parenteral precoce de curta duração (incluindo CALORIES e NUTRIREA-2) não mostraram diferença de mortalidade nem aumento de complicações infecciosas em relação à NE.

No NUTRIREA-2, o grupo enteral teve mais complicações gastrointestinais, incluindo isquemia intestinal clinicamente relevante (2% vs. <1%). Já uma metanálise de 2024 apontou menos infecções de corrente sanguínea e internações mais curtas com a nutrição enteral, porém mais vômitos e diarreia.

A conclusão dos autores é que a via enteral segue preferencial, mas a nutrição parenteral precoce é uma alternativa quando a via enteral é contraindicada ou inviável.

Dose energética de acordo com a fase da doença crítica

Conceitos consolidados sobre hiperalimentação, balanço nitrogenado positivo e déficits calóricos levaram à prática de administrar nutrição em dose plena de forma precoce em pacientes críticos, para suprir de 80% a 100% de suas necessidades energéticas estimadas.

Nesse sentido, 13 estudos compararam estratégias restritivas (trófica, hipocalórica, subalimentação permissiva) com dose plena. Dentre eles, 9 não encontraram diferença de mortalidade, e 4 mostraram melhores desfechos com a dose energética restritiva, como menor mortalidade, menor tempo de ventilação mecânica e alta mais precoce da UTI.

Além disso, 6 estudos registraram mais eventos adversos da nutrição enteral com dose plena, e em 4 dos 5 maiores estudos multicêntricos houve mais complicações neste grupo.

Segundo os autores, os potenciais benefícios da dose plena precoce podem ser anulados por fatores como inflamação, instabilidade hemodinâmica, dismotilidade e produção endógena de glicose, com risco de:

Isquemia intestinal
Síndrome de realimentação
Superalimentação
Supressão da autofagia
Aumento da demanda sobre mitocôndrias disfuncionais
Administração de volume excessivo de fluidos
Efeitos adversos

Desse modo, a revisão apresenta um modelo conceitual de progressão da dose energética conforme a fase da doença crítica:

Fase aguda precoce: dose restritiva (aproximadamente 25% da meta energética), priorizando a função da barreira intestinal e evitando a superalimentação durante o pico de catabolismo.
Fase aguda tardia: avanço gradual, em torno de 50 a 80% da meta, à medida que inflamação e catabolismo diminuem.
Fase tardia: 80 a 100% da meta, com foco em síntese proteica, reabilitação e recuperação funcional. Déficits de energia devem ser compensados nessa fase.

Proteína na UTI: mais nem sempre é melhor

As Diretrizes de Nutrição em Terapia Intensiva de 2016, da Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (ASPEN) e da Sociedade de Medicina de Cuidados Intensivos (SCCM), recomendaram uma faixa ampla de dosagem proteica, variando de 1,2 a 2,0 g/kg/dia.

Contudo, os dados mostraram que a oferta real costuma ficar bem abaixo do prescrito. Além da oferta inadequada, a resistência anabólica dos pacientes críticos prejudica o aproveitamento das proteínas para a construção muscular.

Os grandes ensaios não confirmaram o benefício de doses mais altas. No estudo EFFORT Protein (com 1.301 pacientes), dose ≥2,2 g/kg/dia não trouxe vantagens sobre doses ≤1,2 g/kg/dia, com sinais de dano em pacientes mais graves e naqueles com lesão renal aguda sem terapia renal substitutiva.

Já no estudo PRECISe, a dose alta (2,0 g/kg/dia) gerou mais eventos adversos da nutrição enteral. Em consonância a isso, o estudo TARGET Protein também não mostrou benefício, com possível dano em quem iniciou terapia renal substitutiva.

Sendo assim, a diretriz ESPEN 2023 recomenda avançar gradualmente até 1,3 g/kg de proteína por dia na primeira semana.

Monitorização e segurança

Eventos adversos com nutrição enteral são comuns e estão intimamente associados à dismotilidade gastrointestinal que frequentemente surge em doenças críticas. Por isso, ter monitores adequados pode ajudar a promover a segurança na terapia nutricional em pacientes críticos.

– Eventos adversos: sinais de baixo risco (como distensão, náusea, vômito) podem indicar pausa ou manutenção da taxa de administração até que os efeitos adversos diminuam. Já sinais de alto risco (hipertensão intra-abdominal, síndrome compartimental abdominal e isquemia intestinal) exigem suspensão imediata e reavaliação clínica.

– Volume residual gástrico: a revisão desencoraja o monitoramento rotineiro, pois ele não reduz aspiração ou pneumonia e pode atrapalhar a entrega da nutrição.

– Glicemia: a instabilidade metabólica durante a fase aguda pode levar a uma superalimentação relativa quando combinada com a terapia nutricional, especialmente na dose energética plena, exacerbando a hiperglicemia e aumentando a necessidade de insulina. Recomenda-se o manejo da hiperglicemia mantendo os níveis de glicose no sangue abaixo de 180 mg/dL.

– Síndrome de realimentação: em pacientes com risco (ingestão reduzida, perda de peso, IMC <18,5), avançar com cautela, considerar tiamina empírica e monitorar fósforo, magnésio e potássio. No estudo REFEEDING, a restrição calórica em pacientes que desenvolveram hipofosfatemia associou-se a maior sobrevida em 60 dias (91% vs. 78%).

O que levar para a prática hospitalar?

A mensagem central é que, na fase aguda, o objetivo é sustentar o intestino e evitar a supernutrição durante o pico do catabolismo, avançando a dose conforme a inflamação regride, e não atingir a meta completa o mais rápido possível.

Isso exige avaliação individualizada, monitorização atenta e trabalho multiprofissional, competências centrais para o nutricionista que atua em terapia intensiva.

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Referência:

Patel JJ, McClave SA. Nutrition Therapy in Critically Ill Adults. N Engl J Med. 2026 Jul 9;395(2):162-174. doi: 10.1056/NEJMra2506111. PMID: 42418776.