Doença de Crohn em crianças: qual o papel da terapia nutricional na remissão da doença?

34 minutos atrás

A abordagem terapêutica para a doença de Crohn em crianças exige um equilíbrio entre o controle eficaz da inflamação e a preservação do crescimento e do desenvolvimento infantil. Nesse contexto, estratégias nutricionais têm assumido papel cada vez mais relevante, especialmente na indução da remissão.

Um estudo publicado na revista Frontiers in Pediatrics (Chen et al., 2026) realizou uma revisão sistemática com meta-análise em rede para comparar a eficácia e a segurança de diferentes modalidades de nutrição enteral, imunomoduladores e corticosteróides na indução e manutenção da remissão da doença de Crohn em crianças. Foram incluídos 20 estudos — 7 ensaios clínicos randomizados e 13 estudos observacionais —, totalizando 1.182 pacientes.

Terapia nutricional vs. corticosteróides na indução da remissão

Historicamente, os corticosteróides têm sido utilizados para induzir a remissão em pacientes pediátricos com doença de Crohn ativa. Entretanto, seu uso está associado a efeitos adversos importantes nessa população, incluindo supressão do crescimento, insuficiência adrenal e complicações metabólicas.

Na meta-análise, a Nutrição Enteral Exclusiva (NEE) apresentou superioridade estatisticamente significativa em relação aos corticosteróides na indução da remissão clínica. As taxas de remissão observadas nos estudos individuais variaram de 63% a 100% com NEE e de 47% a 90% com corticosteróides.

A diferença foi ainda mais expressiva quando analisada a cicatrização da mucosa. As taxas de cicatrização variaram entre 74% e 92% com NEE, frente a 17% a 33% com corticosteróides.

Esses resultados reforçam o potencial da NEE não apenas para promover a remissão clínica, mas também para favorecer o reparo da mucosa intestinal, um importante objetivo terapêutico no manejo da doença.

Inovações dietéticas

A NEE envolve a substituição completa da alimentação habitual por fórmula enteral, geralmente durante 6 a 8 semanas. Embora seja uma estratégia eficaz, a restrição alimentar pode representar um desafio para a adesão, especialmente na população pediátrica.

Nesse cenário, a Dieta de Exclusão (DE) para Doença de Crohn associada à Nutrição Enteral Parcial (DE + NEP) tem sido estudada como uma alternativa.

Na análise de ranking acumulado (SUCRA) para indução da remissão clínica, a DE + NEP apresentou o maior valor (0,80), seguida de perto pela NEE (0,78). Esse resultado, no entanto, deve ser interpretado com cautela.

A comparação direta entre DE + NEP e NEE para indução da remissão baseou-se em apenas um ensaio clínico randomizado. Na semana 6, a DE + NEP apresentou superioridade numérica em relação à NEE, mas sem diferença estatisticamente significativa (OR 1,29; IC 95%: 0,48–3,44).

Já na semana 12, a DE + NEP apresentou maior chance de remissão sustentada em comparação à NEE (OR 2,85; IC 95%: 1,08–7,52), resultado proveniente de um estudo com 68 participantes. Segundo os autores, essa vantagem pode estar relacionada à maior sustentabilidade da estratégia alimentar em comparação à fase de reintrodução da dieta após a NEE.

Assim, a DE + NEP apresenta resultados promissores, mas ainda são necessários estudos comparativos maiores para estabelecer com maior segurança sua eficácia relativa à NEE.

Perfil de segurança das estratégias nutricionais

A segurança é particularmente relevante no manejo da doença de Crohn em crianças, considerando a necessidade de tratamentos repetidos ou prolongados e os possíveis efeitos cumulativos das terapias ao longo do crescimento.

A meta-análise encontrou menor frequência de eventos adversos graves com as estratégias de nutrição enteral em comparação às intervenções farmacológicas avaliadas. Entre os eventos adversos mais comuns associados às estratégias nutricionais estavam intolerância gastrointestinal, sintomas gastrointestinais leves e baixa palatabilidade.

Com corticosteroides, foram relatados efeitos como características cushingóides, acne, ganho de peso e supressão do crescimento, enquanto os imunomoduladores estiveram associados, entre outros eventos, a náuseas, hepatotoxicidade e alterações hematológicas.

Esses achados apontam para um perfil de segurança favorável da nutrição enteral, aspecto especialmente relevante na população pediátrica.

Manutenção da remissão: o papel dos imunomoduladores

Embora as estratégias de nutrição enteral apresentem resultados importantes para a indução da remissão, a manutenção do controle da doença no longo prazo ainda pode demandar outras abordagens.

Para a manutenção da remissão clínica, os imunomoduladores azatioprina e 6-mercaptopurina (AZA/6-MP) mostraram-se significativamente superiores ao placebo, com uma chance 12,5 vezes maior de manter a doença sob controle (OR 12,50; IC 95%: 2,47–63,14). No entanto, vale ressaltar que esse dado deriva de um único ensaio clínico com apenas 55 participantes, o que exige cautela ao interpretar a real dimensão desse benefício na prática.

Os autores consideram que os imunomoduladores permanecem relevantes na manutenção da remissão. Ao mesmo tempo, o papel de estratégias de nutrição enteral nessa etapa — especialmente NEP e nutrição enteral suplementar — ainda precisa ser mais bem investigado, uma vez que as evidências disponíveis derivam predominantemente de estudos observacionais.

Dessa forma, o acompanhamento da doença de Crohn em crianças deve considerar estratégias de manutenção individualizadas, de acordo com as características da doença e a resposta ao tratamento.

Quais pacientes podem apresentar maior benefício com a NEE?

As análises de subgrupo trouxeram informações relevantes sobre os perfis de pacientes que podem responder melhor à NEE.

O benefício em relação aos corticosteroides foi mais pronunciado entre pacientes com duração da doença inferior a três meses. Em relação à localização, os maiores efeitos foram observados na doença ileal e ileocolônica. Na doença colônica isolada, o efeito foi menor e não alcançou significância estatística.

Esses resultados sugerem que características como tempo de doença e localização do acometimento intestinal podem ser relevantes na escolha da estratégia terapêutica.

Como interpretar essas evidências?

Apesar dos resultados favoráveis, algumas limitações da meta-análise precisam ser consideradas. Dos 20 estudos incluídos, 13 eram observacionais, o que aumenta a possibilidade de fatores de confusão. Além disso, houve diferenças nas definições de desfechos entre os estudos e poucas comparações diretas entre algumas das modalidades terapêuticas.

A certeza da evidência foi classificada como moderada para NEE versus corticosteróides na remissão clínica e na cicatrização da mucosa, enquanto as comparações relacionadas à manutenção apresentaram baixa certeza da evidência.

Essas limitações são particularmente importantes na interpretação dos resultados da DE + NEP. Embora a estratégia tenha alcançado o maior ranking SUCRA, os próprios autores destacam a necessidade de novos estudos comparando diretamente DE + NEP e NEE, com amostras maiores e avaliação de resultados em longo prazo.

Implicações clínicas e considerações finais

Os resultados reforçam o papel central da terapia nutricional no tratamento da doença de Crohn em crianças. A NEE apresenta evidências consistentes para indução da remissão clínica e cicatrização da mucosa, além de um perfil de segurança favorável quando comparada aos corticosteróides.

A DE + NEP também surge como uma estratégia promissora, especialmente pela possibilidade de combinar alimentação habitual selecionada com nutrição enteral parcial. Entretanto, sua posição favorável no ranking de tratamentos deve ser interpretada considerando a quantidade ainda limitada de evidências comparativas diretas.

Os autores da meta-análise concluem que a nutrição enteral, particularmente NEE e DE + NEP, deve ser considerada uma estratégia de primeira linha para indução da remissão na doença de Crohn pediátrica, enquanto os imunomoduladores permanecem relevantes para a manutenção.

Na prática, os achados reforçam a importância de integrar eficácia clínica, cicatrização da mucosa, segurança, características da doença e viabilidade da estratégia alimentar na definição do tratamento de crianças e adolescentes com doença de Crohn.

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