Como cuidar da desnutrição no carcinoma hepatocelular?

9 horas atrás

O carcinoma hepatocelular representa a forma mais frequente de câncer primário do fígado e é uma das principais causas de mortalidade relacionada a neoplasias no mundo. Por surgir predominantemente em um tecido com alteração prévia — como em quadros de cirrose ou hepatite crônica —, o carcinoma hepatocelular impõe um duplo desafio clínico ao nutricionista: lidar simultaneamente com a falência metabólica do órgão e com a agressividade do tumor.

A desnutrição proteico-calórica e a sarcopenia atingem uma expressiva proporção dos indivíduos diagnosticados com carcinoma hepatocelular. Uma revisão publicada no Journal of Gastroenterology and Hepatology, em 2026, destaca que essas alterações podem impactar morbidade, mortalidade, tolerância ao tratamento e prognóstico. Por isso, identificar precocemente o risco nutricional e individualizar a terapia nutricional são etapas importantes no cuidado ao paciente.

Por que a desnutrição é frequente no carcinoma hepatocelular?

O comprometimento nutricional no carcinoma hepatocelular é multifatorial. Sua fisiopatologia envolve a interação entre disfunção hepática, redução da absorção de nutrientes, inflamação, hipermetabolismo e caquexia relacionada ao câncer.

Como o fígado exerce papel central no metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídios, sua disfunção pode provocar alterações importantes no aproveitamento dos nutrientes. No metabolismo dos carboidratos, por exemplo, podem ocorrer resistência à insulina, menor síntese e armazenamento de glicogênio e aumento precoce da gliconeogênese.

No metabolismo proteico, a redução das reservas hepáticas de glicogênio favorece maior utilização de aminoácidos para a produção de glicose. Nesse contexto, aminoácidos provenientes do músculo esquelético passam a ser mobilizados, contribuindo para balanço nitrogenado negativo e perda de massa muscular. A menor síntese proteica hepática e o aumento da degradação periférica de proteínas também favorecem a sarcopenia.

Além disso, a inflamação sistêmica crônica pode estimular anorexia e catabolismo muscular, enquanto o hipermetabolismo aumenta o gasto energético de repouso. Esse conjunto de alterações amplia a diferença entre ingestão nutricional e demanda metabólica, favorecendo a progressão da desnutrição e da caquexia.

Desnutrição e sarcopenia podem interferir nos desfechos clínicos

A magnitude do problema fica evidente nos dados apresentados pela revisão. Em uma coorte retrospectiva com 360 pacientes cirróticos com carcinoma hepatocelular, 49,7% apresentavam desnutrição segundo os critérios GLIM. Em outro estudo, realizado com 293 pacientes submetidos à ressecção hepática, 40% apresentavam desnutrição moderada e 16%, grave. Uma metanálise de 57 estudos e 9.790 pacientes, por sua vez, encontrou prevalência combinada de sarcopenia de 41,7%.

Mais do que frequentes, essas condições estão associadas a consequências clínicas relevantes. A desnutrição está relacionada a menor sobrevida global e livre de recorrência, além de maior risco operatório e pior resposta ao tratamento. A sarcopenia também foi associada a maior ocorrência de complicações graves após ressecção, maior toxicidade medicamentosa, menor resposta tumoral, maior recorrência e pior sobrevida.

Esses achados reforçam que o cuidado nutricional não deve ser considerado apenas uma medida complementar no tratamento do carcinoma hepatocelular, mas parte do manejo multidisciplinar desses pacientes.

O primeiro passo é identificar precocemente o risco nutricional

Diante da elevada prevalência de desnutrição, o rastreamento e a avaliação nutricional devem integrar o acompanhamento do paciente.

Entre as ferramentas apresentadas pelos autores estão NRS-2002, MUST, Avaliação Subjetiva Global (ASG/SGA), PG-SGA e critérios GLIM. A escolha deve considerar o contexto clínico e as limitações de cada instrumento, especialmente porque ascite e edema podem interferir em medidas como peso e IMC.

A avaliação da massa muscular também merece atenção. Métodos como tomografia, ultrassonografia, bioimpedância e antropometria podem fornecer informações importantes.

Já marcadores laboratoriais como albumina e pré-albumina não devem ser utilizados isoladamente para determinar o estado nutricional, pois podem sofrer influência da disfunção da síntese hepática e da inflamação. A força de preensão manual pode complementar a avaliação ao fornecer uma medida prática da função muscular.

Portanto, uma avaliação abrangente deve combinar rastreamento nutricional, avaliação objetiva da massa muscular e análise da capacidade funcional, permitindo reconhecer alterações que poderiam passar despercebidas quando o peso corporal é analisado isoladamente.

Como conduzir a terapia nutricional?

O manejo nutricional do carcinoma hepatocelular não deve seguir uma estratégia única para todos os pacientes. Segundo a revisão, a intervenção precisa ser individualizada conforme o estágio da doença, gravidade da cirrose, modalidade de tratamento e condição clínica. O objetivo é contribuir para a manutenção do estado metabólico, melhorar a tolerância ao tratamento e preservar a capacidade funcional.

De forma geral, os autores apontam recomendações superiores a 30 kcal/kg/dia de energia e 1,2 a 1,5 g/kg/dia de proteína, podendo haver necessidade de metas superiores em pacientes com sarcopenia ou estresse catabólico persistente. Entretanto, as necessidades devem ser ajustadas ao contexto clínico e ao estágio da doença.

Outro aspecto relevante é evitar períodos prolongados de jejum. A revisão apresenta evidências sobre o uso de uma refeição ou lanche no período noturno em pacientes com cirrose como estratégia para reduzir o catabolismo durante o jejum noturno.

Quando a alimentação habitual não é suficiente para atingir as necessidades energéticas e proteicas, suplementos nutricionais orais podem ser considerados. A revisão também discute a suplementação com aminoácidos de cadeia ramificada (BCAAs), com estudos indicando possíveis benefícios sobre parâmetros como albumina, ascite e edema, embora os autores ressaltem limitações na qualidade das evidências disponíveis.

Terapia nutricional deve acompanhar o tratamento oncológico

As necessidades nutricionais também podem mudar conforme a modalidade terapêutica.

Antes de procedimentos potencialmente curativos, como ressecção, transplante ou ablação, a presença de desnutrição e sarcopenia merece atenção, pois ambas estão associadas a maior ocorrência de complicações perioperatórias, recuperação prolongada e maior risco de mortalidade. A estratégia inclui rastreamento nutricional, intervenção dietética individualizada, ingestão oral precoce após os procedimentos quando possível e monitoramento da ingestão e do peso.

Nas terapias locorregionais, sintomas como dor, náuseas e fadiga podem reduzir temporariamente a ingestão alimentar. Nesses casos, a revisão recomenda intervenção nutricional precoce, com estratégias como suplementos de maior densidade energética, modificações na textura da dieta e manejo dos sintomas gastrointestinais.

Durante terapias sistêmicas, anorexia, disgeusia, mucosite e alterações gastrointestinais também podem aumentar o risco de caquexia. Por isso, aconselhamento nutricional individualizado e intervenções direcionadas aos sintomas devem acompanhar o paciente ao longo do tratamento.

Quando considerar nutrição enteral ou parenteral?

Quando a ingestão oral não consegue suprir as necessidades nutricionais, pode ser necessário avançar para outras modalidades de terapia nutricional.

A revisão aponta que a nutrição enteral deve ser priorizada em relação à parenteral quando o trato gastrointestinal estiver funcionante. Entre as situações que podem indicar suporte enteral estão desnutrição grave, incapacidade de atingir as necessidades pela via oral e necessidade de otimização nutricional perioperatória.

A nutrição parenteral, por outro lado, fica reservada principalmente para situações de falência gastrointestinal ou intolerância persistente à alimentação enteral. Sua indicação deve ser individualizada, especialmente diante dos riscos de infecção relacionada ao cateter, sobrecarga de fluidos e alterações metabólicas em pacientes com cirrose descompensada.

Exercício também pode integrar o cuidado nutricional

Preservar a massa muscular no carcinoma hepatocelular não depende apenas da oferta adequada de energia e proteínas. A revisão destaca o exercício e a reabilitação física como estratégias complementares para reduzir a sarcopenia e o declínio funcional.

Quando associados à ingestão adequada de energia e proteínas, exercícios podem contribuir para massa muscular, força e desempenho físico. Os programas, porém, devem ser adaptados à tolerância individual e considerar fatores como o risco relacionado à hipertensão portal.

O cuidado nutricional precisa acompanhar toda a trajetória da doença

O manejo da desnutrição no carcinoma hepatocelular exige acompanhamento contínuo. O estado nutricional pode se modificar conforme a progressão da doença, a função hepática, os sintomas e os diferentes tratamentos empregados.

Por isso, a revisão reforça três princípios fundamentais:

Intervenção precoce
Reavaliação longitudinal
Cuidado individualizado

A atuação integrada entre nutricionistas, hepatologistas, oncologistas, cirurgiões e demais profissionais permite adaptar a terapia nutricional às necessidades que surgem ao longo do tratamento.

Para o nutricionista que atua em oncologia, compreender essas particularidades é fundamental. Reconhecer precocemente a desnutrição e a sarcopenia, avaliar adequadamente a composição corporal e definir estratégias nutricionais compatíveis com o estágio da doença e o tratamento oncológico são competências importantes para uma assistência nutricional baseada em evidências.

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Referência

Dirjayanto VJ, Yiu DSM, Chen R, Fan KH. Nutrition in Hepatocellular Carcinoma: Pathophysiological Insights, Impact, and Implications for Clinical Practice. J Gastroenterol Hepatol. 2026 Jan;41(1):78-95. doi: 10.1111/jgh.70186. Epub 2025 Dec 12. PMID: 41387249; PMCID: PMC12783082.