Nutrição parenteral em oncologia: 5 etapas para guiar decisões

30 minutos atrás

A nutrição parenteral (NP) é, ao mesmo tempo, um recurso essencial e um procedimento de alto risco. Em pacientes oncológicos, onde a desnutrição representa cerca de 20% das mortes relacionadas ao câncer, a NP pode ser a diferença entre manter o tratamento em curso ou interrompê-lo.

Entretanto, etapas mal executadas na nutrição parenteral em oncologia abrem espaço para complicações graves, como infecção de corrente sanguínea associada a catéter, distúrbios metabólicos e instabilidade hidroeletrolítica.

O problema é que a literatura sobre o tema é diversa: diretrizes de sociedades diferentes (ESPEN, ASPEN, NICE, CSPEN) tratam de partes isoladas do processo, sem reunir um fluxo único e aplicável na prática.

Foi exatamente essa lacuna que uma recente revisão científica se propôs a preencher. Utilizando a metodologia PIPOST, os pesquisadores avaliaram 18 documentos, sendo 1 recurso de decisão clínica, 4 diretrizes, 9 consensos de especialistas e 4 revisões sistemáticas. Desse material, os pesquisadores extraíram 46 itens de evidência, organizados em cinco domínios que formam um fluxo cronológico de cuidado. Confira a seguir.

1. Decisão nutricional individualizada

A triagem de risco nutricional deve começar sempre cedo:

Para pacientes hospitalizados: já na admissão;
Pacientes ambulatoriais: na primeira consulta;
Pacientes oncológicos: no momento do diagnóstico, e reavaliados periodicamente com base na estabilidade clínica.

Ferramentas como NRS-2002, MUST, MST e PG-SGA orientam a triagem, enquanto os critérios GLIM funcionam como padrão diagnóstico para desnutrição. Pacientes em risco nutricional ou desnutridos devem ser avaliados por uma equipe de suporte nutricional ou um profissional clínico experiente.

A indicação de NP surge quando a via oral ou enteral é insuficiente, insegura ou inviável, como em falência intestinal, síndrome do intestino curto ou fístulas de alto débito. Em pacientes bem nutridos e clinicamente estáveis, a NP pode ser considerada quando a previsão for de 7 dias ou mais sem ingestão adequada. Já em desnutridos ou de alto risco, o prazo cai para 3 a 5 (ou 3 a 7) dias.

Por outro lado, orienta-se NP suplementar quando a nutrição enteral cobre menos de 50-60% das metas energéticas e proteicas.

Em cuidados paliativos, a decisão exige avaliar sobrevida esperada, funcionalidade e qualidade de vida, sempre em conjunto com paciente e família.

2. Prescrição e revisão da nutrição parenteral em oncologia

As metas de referência apontadas pelas diretrizes são de 25-30 kcal/kg/dia de energia e 1,2-1,5 g/kg/dia de proteína (podendo chegar a 2 g/kg/dia em estados hipercatabólicos ou indicações específicas, respeitando função renal e hepática).

Em pacientes com baixa ingestão prolongada (por exemplo, disfagia, lesão da mucosa devido à radioterapia), o início da NP deve ser gradual: 40-50% da meta energética nas primeiras 24 a 48h, com progressão conforme tolerância.

As emulsões lipídicas devem ser selecionadas com base no estado metabólico, imunológico e hepático, e na composição combinada de diferentes fontes de gordura.

As vitaminas e os minerais devem se aproximar das doses diárias recomendadas (DDR); a suplementação em altas doses deve ser evitada, a menos que indicada.

Cada prescrição precisa passar por uma revisão conjunta da equipe multidisciplinar, verificando indicações, componentes, doses, compatibilidades e interações droga-nutriente.

3. Preparo e manipulação

A NP deve ser manipulada de forma centralizada, em ambiente estéril classe B (ISO5) ou ambiente de manipulação estéril equivalente, com controles rígidos de engenharia e monitoramento microbiológico.

A equipe responsável deve demonstrar competência em técnica asséptica, submeter-se a exames de saúde antes do emprego, receber educação continuada e estar sujeita a avaliações regulares pelo menos uma vez por ano.

Um ponto de atenção é que a bolsa de NP não deve ser usada rotineiramente como veículo para medicamentos não-nutritivos. Qualquer adição exige avaliação formal de compatibilidade e aval farmacêutico, dado o alto risco de precipitação (por exemplo, cálcio-fosfato).

4. Infusão e monitoramento de nutrição parenteral

A escolha do acesso venoso depende do tempo previsto de uso:

Acesso venoso central para infusões prolongadas ou fórmulas hiperosmolares (≥900mOsm/L);
Acesso venoso periférico limitado ao uso de curto prazo (geralmente ≤10–14 dias) ou formulações hipotônicas (≤900mOsm/L);
Cateter central de inserção periférica (PICC) ou um cateter venoso central (CVC) para uso menor que 30 dias;
TCVC tunelizado ou um PORT implantável para uso de longo prazo (≥30 dias), particularmente para pacientes oncológicos que necessitam de acesso vascular prolongado ou repetido.

Os equipos de administração (tubos e filtros) devem ser trocados a cada 24 horas (ou 12h quando há infusão isolada de lipídios). Contudo, se a integridade de um dispositivo estiver comprometida ou houver suspeita de contaminação, o dispositivo deve ser substituído imediatamente.

As taxas típicas de infusão contínua variam de 40 a 150 mL/h. Já as taxas de infusão intermitente podem atingir 200–300 mL/h, dependendo da formulação e da tolerância do paciente

O monitoramento da NP deve incluir:

Eletrólitos e glicemia diários até estabilização;
Função hepática semanal, ou com maior frequência se forem detectadas anormalidades;
Triglicerídeos nos primeiros 2-3 dias e depois semanalmente até estabilização;
Oligoelementos a cada 3 meses em pacientes não internados em UTI (ou antes, se houver suspeita de deficiência ou após alterações na fórmula);
Registro diário ou regular do balanço hídrico, peso corporal, sinais vitais, reações à infusão e monitoramento do ECG em pacientes de alto risco em realimentação;
Reavaliação regular da necessidade de manter a NP.

O objetivo é o desmame da NP quando a via oral/enteral voltar a cobrir 50-75% das necessidades.

5. Segurança e gestão da qualidade

O framework recomenda indicadores objetivos de segurança operacional e confiabilidade, tais como infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter, doença hepática associada à falência intestinal, síndrome de realimentação, e taxa de interrupção de infusão.

Medidas tecnológicas, como bombas inteligentes e sistemas de código de barras, devem ser introduzidas para reduzir erros de infusão.

Além disso, os autores ressaltam o impacto psicológico do uso prolongado de dispositivos de acesso vascular, que pode gerar ansiedade e alterações na percepção da imagem corporal. Por isso, indicadores de experiência do paciente e qualidade de vida/impacto psicológico devem ser incorporados

Da evidência à prática clínica

Um achado interessante da revisão é justamente a variabilidade entre diretrizes. A CSPEN, por exemplo, recomenda iniciar NP suplementar em pacientes de alto risco quando a nutrição enteral não atinge 60% das necessidades em 48-72h, enquanto a ASPEN fala em 3 a 5 dias de janela antes de iniciar. Essas diferenças refletem tanto o nível de certeza das evidências disponíveis quanto prioridades clínicas regionais distintas.

Para o nutricionista que atua em oncologia, o recado central é que a NP não é um evento isolado, mas um processo dinâmico que exige reavaliação constante. Sua segurança depende tanto da técnica de manipulação quanto da governança multiprofissional por trás dela.

Para ler o artigo científico completo, clique aqui.

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Referência:

Liu Z, Liu B, Weng N, Gui Q, Liu D, Wu Y, Huang G, Yang M, Tang X. Best evidence summary for the rational use of parenteral nutrition in hospitalized cancer patients. Front Nutr. 2026 Jan 21;12:1730398. doi: 10.3389/fnut.2025.1730398. PMID: 41648757; PMCID: PMC12867915.