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Diretrizes ESPEN para pacientes hospitalizados com doença renal

A nova diretriz, recentemente, publicada pela ESPEN traz recomendações para manejo de pacientes hospitalizados com injúria renal aguda (IRA) e doença renal crônica (DRC). O documento considera as evidências em nutrição clínica e a opinião de experts.

A diretriz considera que o comprometimento da função renal tem efeitos negativos no metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídios, exerce um efeito pró-inflamatório e tem um grande impacto no sistema antioxidante.

O catabolismo proteico é um fator marcante em pacientes com comprometimento renal. As recomendações de proteína foram adaptadas e variam de acordo com o estado clínico, nível de comprometimento renal e estágio de progressão da doença.

Na DRC em tratamento conservador, a recomendação energética é de 30-35 kcal/kg/dia e a proteica de 0,6-0,8 g/kg/dia. Já na fase dialítica a recomendação proteica passa para 1,2 g/ kg/dia. Na IRA clínica, sem terapia renal substitutiva, a recomendação deve começar com 1 g/kg/dia e aumentar gradualmente até 1,3 g /kg/dia, se tolerado. No paciente crítico com IRA a recomendação proteica deve ser de 1,3-1,5 g/kg/dia em diálise intermitente e de 1,5 a 1,7 g/kg/dia na diálise contínua. Em relação ao peso, a recomendação é considerar peso usual ao peso ideal.

No âmbito hospitalar, a terapia nutricional deve ser considerada para qualquer paciente com DRC ou IRA, com ou sem falência renal. Esta recomendação também se aplica para pacientes internados em UTI por mais de 48h.

O uso de suplementos nutricionais orais é indicado para pacientes desnutridos independente da presença de falência renal. Isto se aplica particularmente para pacientes que possuem capacidade de alimentação via oral preservada, mas não conseguem atingir suas necessidades nutricionais apenas com a dieta oral.

Nutrição enteral ou parenteral isoladas ou combinadas devem ser fornecidas para pacientes quando a dieta oral não atende 70% das necessidades nutricionais.

A nutrição parenteral intradialítica pode ser realizada em pacientes desnutridos não críticos hospitalizados ou pacientes em risco de desnutrição que não respondem ou não toleram suplementação oral ou nutrição enteral.

O documento também discute avaliação do risco nutricional com questionários disponíveis, composição corporal, função muscular, necessidades nutricionais por calorimetria indireta, dentre outros.

Para ver o documento completo acesse:

https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(21)00052-2/fulltext

Diretriz de Prática Clínica KDOQI para nutrição na Doença Renal Crônica (DRC)

Nova atualização da diretriz de nutrição para adultos com DRC foi publicada pela National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI). A DRC é classificada em estágios 0, 1, 2, 3a, 3b, 4 e 5, conforme o ritmo de filtração glomerular, proteinúria, albuminúria em 24h ou relação albumina/creatinina urinária em amostra única. Os estágios 4 e 5 da DRC são os mais severos.

A diretriz recomenda aplicação de triagem nutricional de rotina, principalmente na DRC estágios 3 a 5 ou pós-transplante, pelo menos semestralmente, para identificar aqueles em risco de desnutrição energético proteica, do inglês protein energy wasting (PEW).

A avaliação antropométrica é recomendada em todos pacientes renais na primeira consulta e nas visitas periódicas. Absortometria de raio-X de dupla energia (DEXA) é padrão-ouro para avaliação da composição corporal de todos pacientes. Na impossibilidade, é sugerido uso de bioimpedância multifrequencial para avaliar a composição corporal. Na ausência de edema, dobras cutâneas podem ser avaliadas para medida da gordura corporal. As avaliações antropométricas devem ser realizadas no mínimo 30 minutos ou mais após o final da sessão de hemodiálise para garantir a redistribuição de fluidos corporais. O IMC pode ser avaliado a cada 6 meses nos estágios 1-3, a cada 3 meses nos estágios 4-5 e mensalmente na HD.

Na DRC estágio 5, recomenda-se uso da ASG de 7 pontos para avaliar o estado nutricional. O escore de desnutrição-inflamação (MIS) está indicado na HD e pós-transplante.

A calorimetria indireta é o melhor método para o gasto energético de repouso (GER). Em pacientes metabolicamente estáveis, equações preditivas podem ser usadas para estimar o GER ou 25-35kcal/kg/dia. Para oferta proteica, pacientes com DRC 3 a 5, recomenda-se restrição de proteínas com ou sem análogos de cetoácidos: 0,55 a 0,6g/kg/dia, ou de 0,28-0,43g/kg/dia + análogos de cetoácidos adicionais para atender até 0,6g/dia. Pacientes estáveis em HD ou diálise peritoneal, recomenda-se de 1 a 1,2 g/kg/dia.

Na terapia nutricional da DRC, é destacado o cuidado aos micronutrientes. Avaliar deficiências nutricionais, em especial da vitamina C, D, K, ácido fólico e cálcio. A restrição de fósforo alimentar deve ser avaliada individualmente, em todos os estágios da DRC. O potássio deve ser ajustado na DCR estágios 3 e 5 para manter os níveis dentro da faixa de normalidade. Na hipocalemia, a suplementação deve ser instituída.

Na DRC estágios 3 a 5, é sugerido limitar a oferta de sódio para menos que 2,3g ao dia.

Para conhecer a suplementação de micronutrientes, acesse a diretriz na íntegra clicando aqui