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Diretriz ESPEN para o Manejo Nutricional no Câncer – 2021

A Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN) publicou recentemente Diretrizes práticas para manejo nutricional de indivíduos com neoplasias. O documento reúne 43 recomendações referentes ao diagnóstico e manejo nutricional para guiar a prática clínica de todos os profissionais da saúde envolvidos no cuidado ao paciente oncológico. 

Ao diagnóstico de qualquer tipo de câncer é recomendado que seja realizada triagem nutricional, devendo ser repetida regularmente dependendo da estabilidade clínica. Nos pacientes com alterações na triagem nutricional, é recomendada avaliação quantitativa do consumo alimentar, massa muscular, performance física e inflamação sistêmica. Quanto às necessidades energéticas, caso não seja medida individualmente, deve-se assumir a faixa de 25 a 30 kcal/kg/dia. A ingestão proteica recomendada é de 1 a 1,5 g/kg/dia. A recomendação para micronutrientes é a mesma para a população saudável (RDA) e é desencorajado o uso de altas doses de micronutrientes na ausência de deficiências específicas. Nos pacientes com perda de peso na presença de resistência insulínica, recomenda-se aumentar o teor de lipídios e reduzir o teor de carboidratos da dieta. 

Nos pacientes desnutridos ou com risco nutricional que estão aptos a receber alimentação via oral, se recomenda o aconselhamento nutricional, tratamento dos sintomas relacionados a baixa ingestão alimentar e oferecer suplementos nutricionais orais (SNO). Caso o consumo oral ainda se mantenha inadequado, recomenda-se nutrição enteral (NE) e a nutrição parenteral (PN) é recomendada se a NE for insuficiente ou não for possível. Não é recomendado nenhum tipo de dieta restritiva (como cetogênica) para pacientes com risco nutricional ou desnutrição. Em situações com redução importante da ingestão oral por período prolongado, é recomendado o aumento da nutrição (oral, enteral ou parenteral) de forma lenta e gradual, a fim de prevenir a síndrome da realimentação. Nos pacientes com ingestão dietética insuficiente de forma crônica e para aqueles com má-absorção, é recomendado NE ou NP domiciliar.  

São apresentadas recomendações para situações específicas, como (1) pacientes cirúrgicos: devem ser manejados conforme o protocolo ERAS e naqueles com câncer de TGI superior é recomendado o uso de imunonutrição; (2) durante tratamento radioterápico: recomenda-se aconselhamento nutricional individualizado e/ou uso de SNO para prevenção de piora do estado nutricional, além da triagem para disfagia e utilização de NE em casos de mucosite grave ou tumores obstrutivos de cabeça e pescoço; (3) durante tratamento com uso de drogas anticâncer: não se recomenda a suplementação de glutamina devido falta de evidências científicas robustas; (4) aos sobreviventes do câncer: recomenda-se manter peso adequado e hábitos alimentares e de estilo de vida saudáveis; (5) cuidados paliativos: recomenda-se rotineiramente triar a ingestão alimentar, mudanças de peso e IMC, sendo que aqueles com risco nutricional devem  ter o manejo dos sintomas que impactam no estado nutricional. O documento também discute sobre exercícios físicos, uso de fármacos e farmaconutrientes e manejo em transplante de medula óssea.

A diretriz completa pode ser acessada em:

https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(21)00079-0/fulltext.

Variações da dieta cetogênica no tratamento de epilepsia

Quadros de epilepsia podem ser considerados como resistentes a medicamentos quando não há controle da doença com o uso adequado de 2 drogas antiepléticas como monoterapia ou em uso combinado. Esta condição frequentemente requer intervenção de outras terapias, que podem incluir cirurgia, estimulação do nervo vago e terapia nutricional. A dieta cetogênica clássica (DC), que é rica em gordura, pobre em carboidratos e apresenta quantidades normais de proteínas vem se mostrando eficaz para tratamento da epilepsia resistente, apesar de dificuldades de adesão. Recentemente, um estudo randomizado comparou a eficácia da dieta de Atkins modificada (DAM) e da dieta de terapia de baixo índice glicêmico (LGIT) em comparação com a DC, particularmente na melhora de convulsões. O estudo foi realizado em um centro de referência de cuidados terciários na Índia, teve duração de 24 semanas e incluiu 170 crianças de 1 a 15 anos com epilepsia resistente a drogas, que apresentaram manifestação de 4 ou mais convulsões por mês, não responderam a 2 ou mais medicamentos anticonvulsivantes ou não foram submetidas a tratamento com terapia nutricional.

As crianças foram aleatoriamente designadas para receber dieta DC, DAM ou LGIT, em associação com a terapia com medicamentos anticonvulsivantes já em andamento. Prescrições de dieta personalizadas foram desenvolvidas para cada paciente, com base nas preferências alimentares e na dieta básica da família. Um protocolo de iniciação gradual sem jejum foi usado para a introdução da DC. Este protocolo envolveu a administração de 75% das necessidades calórica diárias no início do estudo, e o aumento gradual foi realizado ao longo de 2 a 4 semanas para atingir a meta calórica, conforme a tolerância.

A DC clássica foi iniciada na proporção de 1: 1 (lipídios: não-lipídeos) e este teor foi gradualmente aumentado para 2: 1, 2,5: 1, 3: 1 e 4: 1 a cada 48 horas, enquanto a cetose urinária e a tolerância eram monitoradas. Os pacientes do grupo DAM seguiram o Protocolo Johns Hopkins (até 10g de carboidratos/dia inicialmente) e a dieta LGIT foi iniciada com restrição de alimentos com alto índice glicêmico (> 55) e conteúdo de carboidratos limitados a aproximadamente 10% das calorias diárias. Todas as famílias foram informadas sobre a dieta e receberam um plano detalhado.

A aderência dietética média foi significativamente melhor na dieta LGIT (94,3% [2,6%]) em comparação com a DC (91,4% [2%]) ou DAM (90,6% [2,4%]). Todos os pacientes tiveram mais que 80% de adesão ao longo do estudo. Após 24 semanas de terapia dietética, houve mudança do percentual de frequência das crises ao comparar a coorte DAM com a DC e a coorte LGIT com a DC.

Um total de 158 crianças completaram o ensaio: DC (n = 52), DAM (n = 52) e LGIT (n = 54). A análise de intenção de tratar mostrou que, após 24 semanas de intervenção, a mudança mediana (intervalo interquartil [IQR]) na frequência das crises foi semelhante (P = 0,39) (DC: -66%; IQR, -85% a -38%; DAM: -45% ; IQR, -91% a -7%; e dieta LGIT: -54%; IQR, -92% a -19%). A diferença média na redução de convulsões entre DC e DAM foi de -21 pontos percentuais (IC 95%, -29 a -3 pontos percentuais) e entre DC e LGIT foi de -12 pontos percentuais (IC de 95%, -21 a 7 pontos percentuais). Os eventos adversos relacionados ao tratamento foram semelhantes entre a DC (31 de 55 [56,4%]) e a DAM (33 de 58 [56].

A DC apresentou efeito superior na redução de episódios de convulsão e a dieta LGIT apresentou equilíbrio entre a redução das convulsões e a diminuição dos eventos adversos em comparação com a DC e a DAM. Os autores concluíram que os potenciais benefícios das dietas DC, DAM e LGIT sugerem que as três intervenções são possibilidades que devem ser individualizadas com base na avaliação de riscos x benefícios.

Por Patrícia Morais

Referência

Sondhi, V. et al. (2020) ‘Efficacy of Ketogenic Diet, Modified Atkins Diet, and Low Glycemic Index Therapy Diet Among Children With Drug-Resistant Epilepsy’, JAMA Pediatrics, 174(10), p. 944. doi: 10.1001/jamapediatrics.2020.2282.

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Dieta plant-based/ low-fat versus dieta onívora low carb/cetogênica na ingestão energética

Várias teorias tentam explicar os mecanismos de regulação da ingestão energética em pessoas com sobrepeso e obesidade. O modelo carboidrato-insulina postula que dietas ricas em carboidratos levam ao excesso de secreção de insulina, aumentando a ingestão de energia e promovendo o acúmulo de gordura. Por outro lado, o modelo que considera baixa ingestão de carboidratos prevê a redução voluntária (de acordo com a vontade do paciente – ad libitum) da ingestão de energia em comparação com as dietas com baixo teor de gordura e alto teor de carboidratos.

Para testar estas duas hipóteses, Hall e colaboradores acompanharam 20 adultos com idade de 30 anos e índice de massa corporal (IMC) de 27,8 ± 1,3 kg m². Os pacientes foram internados no National Institute of Health Clinical Center e randomizados para consumir uma dieta minimamente processada à base de vegetais, baixo teor de gordura e alto teor de carboidratos (10,3% de gordura e 75,2% de carboidratos) com alta carga glicêmica (85 g/ 1.000 kcal) ou uma dieta cetogênica minimamente processada, à base de animais e pobre em carboidratos (75,8% de gordura e 10% de carboidratos) com baixa carga glicêmica (6 g /1.000 kcal). Todos os pacientes incluídos consumiram ambas as dietas de estudo por um período de 2 semanas, e a alternação de uma dieta para outra se deu imediatamente após o final do consumo da primeira. Foi identificado um caso de hipoglicemia que levou a desistência do participante durante a dieta pobre em carboidratos.

Os resultados primários compararam a ingestão média diária de energia ad libitum entre cada período de 2 semanas e na semana final de cada dieta. Os autores identificaram que a dieta com baixo teor de gordura levou a menor ingestão de energia, com redução de 689 ± 73 kcal/d na primeira semana (p < 0,0001) e 544 ± 68 kcal/d na segunda semana (p < 0,0001), em comparação a dieta com baixo teor de carboidratos em 2 semanas. Portanto, foi concluído que as teorias do modelo de carboidrato-insulina podem ser inconsistentes e se associam ao aumento da ingestão energética.

Referência:  Hall KD, Guo J, Courville AB. Effect of a plant-based, low-fat diet versus an animal-based, ketogenic diet on ad libitum energy intake. Nat Med. 2021 Feb;27(2):344-353.Link de acesso: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33479499/

Por Lidiane Catalani