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Fatores de risco para manifestação persistente da proctocolite alérgica induzida por proteínas alimentares

Sistema imunológico imaturo, permeabilidade intestinal alterada e suscetibilidade genética são os fatores de risco sugeridos para proctocolite alérgica induzida por proteína alimentar (FPIAP).

Esta reação alérgica intestinal tem um prognóstico favorável e geralmente apresenta remissão em 12 meses, mas pode persistir por mais tempo em alguns pacientes. Até o momento, não há nenhum teste de diagnóstico validado disponível para FPIAP, mas um estudo recente investigou possíveis fatores de risco para identificar bebês mais propensos a apresentar manifestação persistente da doença.

O estudo incluiu 257 lactentes com diagnóstico clínico de FPIAP, dado pela presença de sangramento retal mesmo após a exclusão de possíveis alimentos alergênicos (leite de vaca, ovo, trigo, nozes, peixes, soja). No momento do diagnóstico, 97,2% estavam em aleitamento materno e 66,5% em aleitamento materno exclusivo, e a duração total da amamentação foi de 13 (6,5–18) meses.

Neste estudo, o leite de vaca foi apontado como gatilho mais comum para FPIAP (99,2%).  Alergias a vários alimentos foram identificadas em 24% dos pacientes, e a associação de alergias mais comum foi a de leite de vaca e ovo. Lactentes com múltiplas alergias alimentares apresentaram uso mais frequente de antibióticos (41,9% vs 11,8%), dermatite atópica (21% vs 10,2%), chiado (11,3% vs 1,5%), cólicas (33,8% vs 11,2%), e sensibilização por IgE (50% vs 13,5%).

Na análise de regressão logística multivariada, a presença de cólica (OR: 5,128, intervalo de confiança de 95% CI: 1,926–13,655, P=0,001), sensibilização de IgE (OR: 3,964, 95% CI: 1,424–11,034, P=0,008) e alergia a vários alimentos (OR: 3,679, IC 95%: 1,278–10,593, P=0,001] foram considerados fatores de risco para a manifestação persistente da FPIAP após um ano de idade.

Os autores concluíram que embora a maioria dos bebês atinja a tolerância por volta de 1 ano de idade, os pacientes com cólica, sensibilização por IgE e múltiplas alergias alimentares requerem mais atenção, pois podem precisar de acompanhamento mais longo devido risco de tolerância tardia.

Por Jana Grenteski

Referência

Buyuktiryaki B, Kulhas Celik I, Erdem SB, et al. Risk Factors Influencing Tolerance and Clinical Features of Food Protein-induced Allergic Proctocolitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2020 May;70(5):574-579. doi: 10.1097/MPG.0000000000002629. PMID: 32044836.

Variações da dieta cetogênica no tratamento de epilepsia

Quadros de epilepsia podem ser considerados como resistentes a medicamentos quando não há controle da doença com o uso adequado de 2 drogas antiepléticas como monoterapia ou em uso combinado. Esta condição frequentemente requer intervenção de outras terapias, que podem incluir cirurgia, estimulação do nervo vago e terapia nutricional. A dieta cetogênica clássica (DC), que é rica em gordura, pobre em carboidratos e apresenta quantidades normais de proteínas vem se mostrando eficaz para tratamento da epilepsia resistente, apesar de dificuldades de adesão. Recentemente, um estudo randomizado comparou a eficácia da dieta de Atkins modificada (DAM) e da dieta de terapia de baixo índice glicêmico (LGIT) em comparação com a DC, particularmente na melhora de convulsões. O estudo foi realizado em um centro de referência de cuidados terciários na Índia, teve duração de 24 semanas e incluiu 170 crianças de 1 a 15 anos com epilepsia resistente a drogas, que apresentaram manifestação de 4 ou mais convulsões por mês, não responderam a 2 ou mais medicamentos anticonvulsivantes ou não foram submetidas a tratamento com terapia nutricional.

As crianças foram aleatoriamente designadas para receber dieta DC, DAM ou LGIT, em associação com a terapia com medicamentos anticonvulsivantes já em andamento. Prescrições de dieta personalizadas foram desenvolvidas para cada paciente, com base nas preferências alimentares e na dieta básica da família. Um protocolo de iniciação gradual sem jejum foi usado para a introdução da DC. Este protocolo envolveu a administração de 75% das necessidades calórica diárias no início do estudo, e o aumento gradual foi realizado ao longo de 2 a 4 semanas para atingir a meta calórica, conforme a tolerância.

A DC clássica foi iniciada na proporção de 1: 1 (lipídios: não-lipídeos) e este teor foi gradualmente aumentado para 2: 1, 2,5: 1, 3: 1 e 4: 1 a cada 48 horas, enquanto a cetose urinária e a tolerância eram monitoradas. Os pacientes do grupo DAM seguiram o Protocolo Johns Hopkins (até 10g de carboidratos/dia inicialmente) e a dieta LGIT foi iniciada com restrição de alimentos com alto índice glicêmico (> 55) e conteúdo de carboidratos limitados a aproximadamente 10% das calorias diárias. Todas as famílias foram informadas sobre a dieta e receberam um plano detalhado.

A aderência dietética média foi significativamente melhor na dieta LGIT (94,3% [2,6%]) em comparação com a DC (91,4% [2%]) ou DAM (90,6% [2,4%]). Todos os pacientes tiveram mais que 80% de adesão ao longo do estudo. Após 24 semanas de terapia dietética, houve mudança do percentual de frequência das crises ao comparar a coorte DAM com a DC e a coorte LGIT com a DC.

Um total de 158 crianças completaram o ensaio: DC (n = 52), DAM (n = 52) e LGIT (n = 54). A análise de intenção de tratar mostrou que, após 24 semanas de intervenção, a mudança mediana (intervalo interquartil [IQR]) na frequência das crises foi semelhante (P = 0,39) (DC: -66%; IQR, -85% a -38%; DAM: -45% ; IQR, -91% a -7%; e dieta LGIT: -54%; IQR, -92% a -19%). A diferença média na redução de convulsões entre DC e DAM foi de -21 pontos percentuais (IC 95%, -29 a -3 pontos percentuais) e entre DC e LGIT foi de -12 pontos percentuais (IC de 95%, -21 a 7 pontos percentuais). Os eventos adversos relacionados ao tratamento foram semelhantes entre a DC (31 de 55 [56,4%]) e a DAM (33 de 58 [56].

A DC apresentou efeito superior na redução de episódios de convulsão e a dieta LGIT apresentou equilíbrio entre a redução das convulsões e a diminuição dos eventos adversos em comparação com a DC e a DAM. Os autores concluíram que os potenciais benefícios das dietas DC, DAM e LGIT sugerem que as três intervenções são possibilidades que devem ser individualizadas com base na avaliação de riscos x benefícios.

Por Patrícia Morais

Referência

Sondhi, V. et al. (2020) ‘Efficacy of Ketogenic Diet, Modified Atkins Diet, and Low Glycemic Index Therapy Diet Among Children With Drug-Resistant Epilepsy’, JAMA Pediatrics, 174(10), p. 944. doi: 10.1001/jamapediatrics.2020.2282.

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Evolução do COVID-19 em Crianças e Adolescentes

Coronavírus é uma família de vírus que causam infecções respiratórias. Devido sua rápida propagação, em março de 2020 a Organização Mundial da Saúde declarou como emergência de saúde pandêmica. Altamente contagioso e com transmissão principalmente através de gotículas respiratórias, o vírus tem em sua característica principal o seu rápido agravamento e risco de cursar uma síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2), piores desfechos clínicos e altas taxas de mortalidade.

Em revisão sistemática, foram avaliadas características clínicas, teste de diagnóstico e manejo terapêutico do COVID-19 em crianças e adolescentes. Dezoito estudos preencheram os critérios de inclusão, e destes 1.065 eram casos pediátricos, 444 eram casos de crianças com menos de 10 anos e 553 eram crianças com idades entre 10 e 19 anos, todos infectados pelo vírus SARS-CoV-2. Os sintomas clínicos mais prevalentes foram, respectivamente, febre e tosse, vômito, diarreia e pneumonia, complicados por choque com acidose metabólica e insuficiência renal, que exigiram cuidados intensivos e ventilação assistida como parte do tratamento.

O teste diagnóstico SARS-CoV-2 em todos os estudos foi realizado por PCR de tempo real (swab), e após o contato dos pacientes com pais infectados ou algum membro da família.  Para confirmações diagnósticas as crianças foram submetidas a exames radiológicos, tomografia computadorizada e raio x de tórax, que apresentaram espessamento brônquico, opacidades em vidro fosco ou lesões pulmonares inflamatórias. A utilização de terapia antibiótica foi descrita em alguns estudos nos casos de infecção mais graves, e apenas um relato de óbito ocorreu na faixa etária de 10 a 19 anos. 

Atualmente, a maioria das evidências resulta de estudos e casos clínicos da China, onde o surto começou. As crianças adquirem principalmente infecção por SARS-CoV-2 de seus familiares, e a infecção parece ser menos grave que nos adultos, apresentando sintomas mais leves, com melhor prognóstico e recuperação em 1 a 2 semanas após o início da doença. 

Referência: CASTAGNOLI, Riccardo; VOTTO, Martina; et al. Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) Infection in Children and Adolescents. Jama Pediatrics, 2020: 154-157.

Por: Ana Carolina Costa Vicedomini

Terapia Nutricional em crianças com Síndrome Respiratória Grave

Nos pacientes pediátricos críticos há um aumento da demanda calórica e proteica, o que eleva também o risco do déficit nutricional e morbimortalidade. A nutrição e a função pulmonar são conhecidas por estar intimamente relacionadas nos pacientes que apresentam insuficiência respiratória e necessitam de suporte ventilatório, já que a musculatura respiratória é suscetível ao catabolismo proteico característico da doença crítica, podendo aumentar a resistência e dependência da ventilação mecânica (VM).

Sabe-se que a ingestão calórica e proteica adequada está associada a melhores resultados clínicos em crianças graves. O objetivo deste estudo foi avaliar o tempo de início da terapia nutricional enteral (TNE) e a ingestão calórico-proteica em pacientes admitidos na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) com insuficiência respiratória.

O estudo brasileiro de coorte prospectivo incluiu crianças e adolescentes, com idades entre 1 mês e 14 anos, admitidos na UTPI por pelo menos 48 horas, com quadro agudo ou crônico de insuficiência respiratória e indicação para TNE por cateter nasoenteral ou enterostomia. A prescrição dietética levou em consideração a possibilidade de preferência para o leite materno e as indicações para faixa etária, peso e variabilidade das condições clínicas.  A necessidade calórica foi estimada usando as equações da OMS para cálculo da taxa metabólica basal sem correção do fator de estresse e o requerimento proteico foi definido como 1,5 g/kg/dia. A terapia nutrição enteral precoce (TNEP) foi considerada quando iniciada nas primeiras 48 h da admissão na UTIP.

Dos  571 pacientes internados na UTIP,  71 foram elegíveis e incluídos neste estudo com idade média de 6 meses (2; 13) e tempo médio de internação de 13 dias (6,75; 23). A maioria dos pacientes eram do sexo masculino (65%). Em relação à avaliação do estado nutricional, 26% dos lactentes estavam desnutridos e 7% apresentavam sobrepeso/obesidade. Mais de 80% dos pacientes não usaram drogas vasoativas até dia 02 da admissão na UTIP e 79% dos pacientes fizeram uso de VM nas primeiras 48 horas da admissão na UTIP, com tempo médio de VM de 10 dias (6,00; 16,50). 

O tempo médio para iniciar TNE foi de 39h e 69% dos pacientes receberam TNEP. A média da adequação energética foi de 75% e a média da adequação das proteínas foi de 56%. Apenas 7,25% dos pacientes alcançaram adequação proteica.  As variáveis nutricionais foram comparadas entre os grupos: TNEP e TNET (tardia). A mortalidade na UTIP foi de 4,23%.

O grupo TNEP recebeu significativamente maior aporte calórico e proteico que o grupo NET (p <0,0001). No entanto, mesmo no grupo TNEP, com uma média de adequação energética de 81%, a média da adequação proteica (63%), embora maior, permaneceu insuficiente para atender aos requisitos estimados. O tempo de início da TNE não se associou ao quadro vasoativo, uso de drogas, tempo de VM, tempo de internação e mortalidade na UTIP.

Os autores referem que o maior obstáculo no fornecimento da proteína necessária à dieta foi a falta de fórmulas infantis e enterais para crianças gravemente doentes. Eles concluem que mesmo que a TNEP tenha sido possível em 69% dos pacientes, a inadequação proteica ainda foi significativa e presente em quase todos os pacientes estudados, independente do início da NE.

Referência: Melro EC, de Souza Lima AE, et al. Protein intake deficiency in critically ill children with respiratory insufficiency: A call to action? Clin Nutr ESPEN. 2020; 37:69-74.

Por: Patrícia Morais