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Fonte: Canva.comDurante a fase aguda das doenças críticas, ocorre um estado de hipercatabolismo. Na lesão renal aguda (LRA), o comprometimento da função renal tem efeitos negativos adicionais no metabolismo proteico, e a terapia renal substitutiva pode gerar a perda de 5 a 19 g de proteínas por dia.
Sabendo disso, foi proposto que altas doses de proteínas poderiam mitigar essas alterações. Entretanto, tal estratégia pode ter consequências prejudiciais, sendo estas:
- O aumento da produção de ureia;
- O estímulo à secreção de glucagon;
- A inibição da autofagia;
- A piora da função renal.
Sendo assim, qual seria a dose ideal de proteínas para o paciente com lesão renal aguda, considerando a importância deste nutriente no estado nutricional? A seguir, confira o posicionamento das diretrizes clínicas e da atual pesquisa científica sobre o tema.
Proteína na lesão renal aguda: o que dizem as diretrizes?
Com a premissa de mitigar o estado catabólico, as diretrizes clínicas geralmente recomendam altas doses de proteínas no paciente grave.
Para pacientes com lesão renal aguda, o valor pode variar entre 1 a até 2,5 g/kg/d, a depender do guideline a do uso de terapia renal substitutiva. Confira alguns exemplos na tabela abaixo.
| Guideline | Paciente | Recomendação |
| ASPEN/SCMM (2016) | Pacientes de UTI com LRA que não estão em hemodiálise ou TSRC | 1,2 a 2 g/kg/d |
| Pacientes de UTI em hemodiálise ou TSRC | Aumento de proteína, até o máximo de 2,5 g/kg/d | |
| ESPEN (2021) | Paciente com LRA, LRA em DRC, DRC, com doença aguda/crítica, sem TSRC | Iniciar com 1 g/kg/d e aumentar até 1,3 g/kg/d, se tolerado |
| Pacientes críticos com LRA, LRA em DRC, ou DRC com IR em TSRI | 1,3 a 1,5 g/kg/d | |
| Pacientes críticos com LRA, LRA em DRC, DRC com IR em TSRC ou TSRI | 1,5 g/kg/d até 1,7 g/kg/d |
TSRC: terapia de substituição renal contínua; DRC: doença renal crônica; IR: insuficiência renal; TSRI: terapia de substituição renal intermitente
Além disso, a Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN) sugere que “a prescrição de proteínas não deve ser reduzida para evitar ou atrasar o início da terapia de substituição renal em pacientes graves com lesão renal aguda, ou doença renal crônica”.
Proteína na lesão renal aguda: o que diz a ciência?
A literatura científica sobre a dose ideal de proteínas na lesão renal aguda ainda é limitada. Entretanto, as altas doses proteicas parecem exercer um efeito negativo.
Recentemente, o ensaio EFFORT comparou doses de proteína mais altas (1,5 ± 0,5 g/kg/d) ou mais baixas (0,9 ± 0,3 g/kg/d) em um subgrupo de pacientes com LRA sob ventilação mecânica.
O alto teor de proteína se associou a um tempo mais lento para alta hospitalar com vida, maior mortalidade em 60 dias, e ligeiro aumento nos níveis de ureia . O efeito prejudicial ocorreu principalmente em pacientes que não receberam terapia renal substitutiva.
Assim, parece existir uma divergência entre os resultados científicos e as recomendações das diretrizes, que recomendam uma dose de até mesmo 2g/kg/d em pacientes sem TSR.
Em relação ao momento de oferta de proteína, o estudo EPaNIC sugeriu que a nutrição parenteral precoce (em até 48h após admissão na UTI) pode retardar a recuperação renal em pacientes com LRA em estágio 2, aumentando a ureia plasmática, a relação ureia/creatinina e a excreção de nitrogênio.
E após a fase aguda?
Após a fase aguda, dados científicos observacionais sugerem que uma proteína mais baixa no início e uma proteína mais alta no final podem ser vantajosas.
Dados adicionais de ensaios clínicos em andamento (REPLENISH, TARGET protein e PRECISE) provavelmente irão fornecer mais informações sobre a quantidade e momento ideal para administrar proteínas em pacientes críticos, incluindo aqueles com LRA.
Conclusão
Ainda não há um consenso sobre a dose proteica ideal para pacientes com lesão renal aguda. Aparentemente doses proteicas mais altas podem causar efeitos prejudiciais, portanto, doses baixas são mais seguras.
Assim, cabe aos profissionais de saúde avaliarem as evidências disponíveis e definirem a dose proteica para cada paciente de forma individual, com base em parâmetros clínicos e no uso de terapia renal substitutiva.
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Referência:
Al-Dorzi, H.M., Arabi, Y.M. Early administration of high protein for critically ill patients with acute kidney injury?. Crit Care 27, 484 (2023). https://doi.org/10.1186/s13054-023-04764-4
