Tag: Terapia Nutricional

Surviving Sepsis Campaign Guidelines COVID-19 -2021

Novas recomendações publicadas pelos guidelines da Surviving Sepsis Campaign trazem recomendações sobre o manejo de pacientes críticos com coronavirus-19 (covid-19).

O documento informa que não há evidências suficientes para manter o posicionamento em prona para pacientes adultos acordados e não intubados com covid-19 grave. A ventilação em prona melhora a drenagem das secreções, aumenta a aeração das bases pulmonares, alivia o peso do coração e descomprime os lobos inferiores, além de reduzir o esforço pulmonar e os descompassos de ventilação e perfusão. Contudo, não está claro se efeitos semelhantes ocorrem em pacientes acordados, não sedados e não ventilados. Essa conduta pode gerar efeitos que afetam os desfechos importantes para o paciente e, quanto a terapia nutricional, sabe-se que a pronação pode aumentar os riscos de aspiração do conteúdo gástrico e pressão intra-abdominal.

No que se refere a parte hemodinâmica, a diretriz informa que a responsividade a fluidos em pacientes com covid-19 em choque pode ser acessada por meio de parâmetros dinâmicos como lactato sérico. O monitoramento deste biomarcador pode ser útil para terapia nutricional, pois quando níveis de lactato apresentam-se em ascensão ou persistentemente elevados, sugerem uma possível isquemia ou sangramento gastrintestinal ativo, diarreia grave ou síndrome compartimental abdominal. Nesses casos, uma investigação mais detalhada pode favorecer adequação da terapia nutricional.

Para adultos ventilados mecanicamente com covid-19 e síndrome da angústia respiratória sistêmica, é sugerido uso de uma estratégia de fluido conservadora. A norepinefrina é considerada primeira opção de agentes vasoativos para melhorar o quadro hemodinâmico e, nesse sentido, é importante ter atenção quanto a tolerância da dieta pelo risco de aumento da estase gástrica pela redução da motilidade.

O documento traz ainda uma série de condutas de UTI direcionadas para o tratamento farmacológico e discute a validade de tendências terapêuticas mais recentes.

Para acessar o documento completo, clique em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7101866/

Requerimentos nutricionais em unidade de terapia intensiva

A terapia nutricional em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) assume papel determinante para promoção de desfechos clínicos positivos. A compreensão da fisiopatologia da desnutrição energético-protéica entre pacientes de UTI pode auxiliar o desenvolvimento de estratégias para minimizar efeitos deletérios advindos de deficiências nutricionais e promover melhores condições para a terapia nutricional adequada.

Apesar da desnutrição hospitalar ser uma questão muito comum na prática clínica, ainda existem muitas evidências controversas sobre o alcance das necessidades nutricionais em pacientes de UTI. A desnutrição pode resultar de hipermetabolismo ou ingestão inadequada de energia e proteína, mas o estado crítico muitas vezes impõe restrições que limitam o aporte nutricional ideal.

Um estudo recente avaliou a adequação nutricional atual em diversas regiões do Irã, considerando o diagnóstico inicial na admissão, prevalência de desnutrição na admissão, comorbidades associadas e características da UTI. Um total de 1.321 pacientes foram avaliados em cinquenta UTIs de hospitais públicos. A adequação nutricional foi definida como a diferença entre a ingestão e as necessidades de energia e macronutrientes, que foram calculadas considerando 25-35 kcal / kg de peso corporal ideal, 1,2-2 g de proteína/ kg de peso corporal ideal, 50% da necessidade total de energia de carboidratos e 30% da necessidade total de de energia de lipídios (Diretriz da American Society for Parenteral and Enteral Nutrition – A.S.P.E.N.).

Os pacientes foram divididos em três grupos: subalimentação (<80% das necessidades), alimentação adequada (80-110% das necessidades) e superalimentação (> 110% das necessidades). Durante a internação na UTI, a maioria dos pacientes (66%) receberam terapia nutricional, principalmente por via enteral (57,2%) ou oral (37%). A taxa de desnutrição foi de 32,6%. Os pacientes receberam 59,2% (± 37,78) das calorias e 55,5% (± 30,04) das proteínas necessárias e a ingestão adequada de energia e proteína foi fornecida para 16,2% e 10,7% dos pacientes, respectivamente.

As necessidades nutricionais não foram devidamente atendidas para a maioria dos pacientes tanto em termos de energia (p <0,001) quanto de proteína (p <0,001). Apenas 20% da população estudada recebeu nutrição adequada, mas os pacientes com maior risco nutricional (medido por NUTRIC Score) apresentaram maiores taxas de adequação da terapia nutricional.

De acordo com os resultados do estudo, os autores indicam que a avaliação nutricional completa deve ser preconizada desde o primeiro dia de internação, a fim de aplicar as recomendações das diretrizes existentes para reduzir a lacuna entre as necessidades nutricionais e a ingestão do paciente.

Por Natasha Machado

Referência:

Javid Z, et al. Nutritional adequacy in critically ill patients: Result of PNSI study. Clin Nutr. 2021 Feb;40(2):511-517. doi: 10.1016/j.clnu.2020.05.047.

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Revisão do parecer BRASPEN de terapia nutricional em pacientes hospitalizados com COVID-19

Novos ajustes são propostos para prática de terapia nutricional no COVID-19. Após um ano de pandemia, a BRASPEN revisou o parecer publicado em 2020 e traz sugestões para orientar as Equipes Multidisciplinares de Terapia Nutricional do Brasil.

Recomenda-se que a triagem do risco nutricional seja feita em até 48 horas após a admissão hospitalar e sua reavaliação a cada 3 ou 4 dias ou conforme mudança no quadro clínico. Dados secundários de prontuário ou informados oferecidas por outros profissionais podem ser utilizados. Pacientes que permanecerem por mais de 48 horas na unidade de terapia intensiva devem ser considerados em risco de desnutrição.

Suplementos orais estão indicados quando a ingestão energética estimada estiver abaixo das metas nutricionais e, se abaixo de 60% mesmo com a suplementação oral, a terapia nutricional enteral (TNE) deve ser considerada.

A TNE deve ser iniciada com aporte calórico mais baixo, entre 15 a 20 kcal/kg/dia, nos primeiros quatro dias ou enquanto durar a fase aguda inicial. Após este período, realizar calorimetria (se disponível) ou progredir para 25 kcal/kg/ dia. Na fase de reabilitação, aumentar a meta calórica de maneira progressiva, baseada em calorimetria ou no estado nutricional do paciente. Um total de 35 kcal/kg é considerado o limiar máximo.

O aporte protéico deve ser de 1,5 e 2,0 g/kg/dia, mesmo em caso de disfunção renal aguda. Em pacientes em terapia de substituição renal contínua, considerar até 2,5 g/kg/dia.

Para pacientes com obesidade, sugere-se TNE hipocalórica e progressão cautelosa ao longo da primeira semana. Recomenda-se de 11-14 kcal/kg de peso atual/dia em pacientes com IMC de 30 – 50 kg/m2, e 22-25 kcal/ kg de peso ideal/dia, em pacientes com IMC> 50 kg/m2.

Fórmulas com alto teor lipídico/ baixo teor de carboidrato não são recomendadas para manipular coeficiente respiratório em pacientes críticos com disfunção pulmonar. O uso de uma fórmula enteral com ômega 3, óleos de borragem e antioxidantes em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) não parece trazer benefícios clínicos.

A nutrição enteral deve ser mantida em caso de hipercapnia compensada ou permissiva e, em caso de hipoxemia descompensada, hipercapnia ou acidose grave, suspender a dieta.

Pacientes em posição de prona podem receber TNE por sonda enteral ou gástrica, preferencialmente por bomba de infusão, desde que sejam tomados os cuidados necessários.

Atenção especial deve ser dada para pacientes em circulação extracorpórea (ECMO), pois a tolerância para TNE pode ser prejudicada devido maior risco de gastroparesia e isquemia intestinal.

Para ler o documento completo, acesse:

https://wdcom.s3.sa-east-1.amazonaws.com/hosting/braspen/journal/2021/journal/jan-mar-2021/artigos/15-Atualizacao-Parecer-BRASPEN-COVID-19.pdf

Resumo ASPEN 2021 – Nutrição e COVID-19

Este ano o Congresso da Sociedade Americana de Nutrição Enteral e Parenteral (ASPEN) foi transmitido online e trouxe recomendações importantes sobre a terapia nutricional para o paciente acometido com o vírus covid-19. Foram discutidos diversos aspectos do atendimento nutricional e as principais informações focaram no atendimento da prática clínica da terapia nutricional hospitalar e pós alta.

A escassez de recursos foi apontada como um grande obstáculo da terapia nutricional, especialmente pelo aumento na demanda por esse tipo de terapia.

Em casos graves, a terapia nutricional enteral precoce foi preconizada em 24 a 36h após a internação ou 12h após a intubação, a ser realizada preferencialmente com sistema fechado e bomba de infusão.

O aporte nutricional considerado ideal incluiu oferecimento gradual de energia e nutrientes. Na fase aguda (considerada até o 4º dia de internação), a nutrição deve atender até 75% do valor energético total, que pode ser calculado na faixa de 15-20kcal/kg e 1.3g de proteína/kg. Pacientes com excesso de peso ou obesidade estão mais susceptíveis a um estado clínico delicado e, nesses casos, recomenda-se que o cálculo das necessidades seja feito de acordo com o índice de massa corporal (IMC) para prevenir hipo ou hiperalimentação. Pacientes com IMC de 30 a 50, foi recomendado uso de 11-14 kcal/kg peso atual e em casos de IMC>50, considerar 22-25 kcal/kg de peso ideal. Para pacientes eutróficos na fase pós-aguda, considerar 30kcal e 1.5-2g de proteína e após a alta hospitalar 35kcal e 2 a 2,5g de proteína/kg.

Em pacientes em posição de prona, deve-se considerar o risco de aspiração do conteúdo gástrico, a interferência de altas doses de sedação, paralisia, uso de medicação vasoativa, severidade do quadro clínico e pressão intra-abdominal. Nesses casos, é importante manter a cabeceira elevada entre 10 a 25 graus e adotar cuidados com a pele nas áreas de pressão.

A tolerância da nutrição enteral deve ser constantemente avaliada e ajustada de acordo com as necessidades e as manifestações gastrintestinais do covid-19, que incluem dor e distensão abdominal, diarreia, náuseas e vômitos.

A suplementação de micronutrientes foi considerada para corrigir deficiências e para pacientes de grupos de risco. Ao influenciar o sistema imune inato, as vitaminas C e D tiveram destaque. A suplementação intravenosa de vitamina C foi associada melhora da inflamação e redução da mortalidade em pacientes com covid-19, quando feita com dose de 24g/dia durante 7 dias. Já a vitamina D abaixo de 50nmol/l foi associada a aumento do risco de pneumonia adquirida e, por isso, a meta de concentração deste nutriente deve ser de 75-125 nnmol/L em pacientes com risco dessa deficiência.

A telemedicina e a nutrição domiciliar foram consideradas pilares da recuperação de pacientes acometidos por covid-19. O uso destas ferramentas foi recomendado no atendimento nutricional, por ser uma ferramenta segura e eficaz para viabilizar o acesso a orientações de saúde e também para limitar a exposição e disseminação do vírus.

A recuperação do covid-19 deve ser encarada como recuperação funcional, pois a perda de massa e força muscular surge como uma das principais consequências de pacientes que foram submetidos a terapia intensiva.

Para pessoas em isolamento, foi recomendado a prática de exercícios leves, dieta com horários padronizados, pobre em açúcares e rica fontes de ômega 3.

Por Priscila Garla

Para ver a cobertura completa do Congresso ASPEN, acesse o Nutritotal PRO

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Diretrizes de Avaliação para Terapia Nutricional Parenteral baseadas na ASPEN

Uma publicação recente reuniu um conjunto de recomendações de diretrizes e ferramentas de avaliação para pacientes em terapia nutricional parenteral (TNP). O documento fornece uma visão geral das diretrizes baseadas em evidências e práticas de nutrição parenteral (NP) publicadas pela Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (ASPEN).

 A TNP permanece indicada quando há comprometimento do trato gastrintestinal que não possa ser tratado em 7 dias. Apesar do risco de complicações, novas evidências mostraram que a NP possui diversos efeitos benéficos que podem ser comparáveis aos do suporte da terapia nutricional enteral, impactando inclusive a qualidade de vida e a composição corporal.

As contraindicações atuais para NP incluem um trato gastrintestinal funcionante, incapacidade de obter acesso venoso adequado, condição clínica instável, doenças críticas e/ou terminais ou condições que aumentem o risco de complicações. Distúrbios metabólicos como azotemia e acidose metabólica hiperclorêmica, requerem o uso cauteloso de NP até que a condição do paciente melhore. Em pacientes desnutridos com doença renal crônica em hemodiálise, a NP intra-dialítica não deve ser usada como única fonte de nutrição. Contudo, isto pode ser considerado em pacientes desnutridos incapazes de realizar nutrição oral ou enteral adequada.

Houve um declínio nas doses calóricas recomendadas. Foram propostas recomendações mais específicas para emulsão lipídica injetável e mudanças nas doses de proteínas, especialmente para insuficiência renal e hepática. As diretrizes também consideram a introdução de novas emulsões lipídicas no mercado, que oferecem alternativas que reduzem significativamente a dose de óleo de soja.

Avaliação nutricional, requisitos nutricionais, desenho de formulação de NP, compatibilidade de medicamentos e diretrizes para doenças especiais também são apresentados.

Para ler o estudo na íntegra, acesse:

Parenteral Nutrition Therapy: Assessment Tools and Guidelines

Terapia Nutricional na Doença Inflamatória Intestinal em crianças

A terapia nutricional é fundamental no tratamento das doenças inflamatórias intestinais (DIIs). De acordo com as atuais diretrizes da Sociedade Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica e a Organização de Colite, a nutrição enteral exclusiva é a primeira linha de terapia para pacientes pediátricos com doença de Crohn.

A intervenção com dieta enteral consiste em excluir grupos de compostos alimentares, limitar a exposição a antígenos, estabilizar a permeabilidade intestinal, repor de nutrientes e padronizar o fornecimento de carboidratos. Contudo, a promessa de tratamento não cirúrgico e não farmacológico da doença inflamatória intestinal também propõe o uso de dietas com adaptações nutricionais específicas.

A exclusão de glúten, produtos lácteos, gordura animal, emulsificantes e alimentos enlatados ou processados pode ser utilizada em pacientes com doença de Crohn. Entretanto, existem muitos desafios na implementação deste tipo de dieta. A variedade e a variabilidade é um fator determinante, pois componentes dietéticos como macronutrientes, micronutrientes, aditivos, contaminantes e bioprodutos de preparação devem ser identificáveis. Além disso, a prescrição mal definida ou mal compreendida e a dificuldade de aceitação e adesão também são fatores determinantes.

Tratando-se do público infantil, a estratégia nutricional deve ser minimamente planejada para atender as necessidades nutricionais e garantir o crescimento linear e a saúde óssea. Nesse sentido, o rigor científico precisa ser devidamente aplicado para estabelecer condutas e evitar a implementação de um tratamento inadequado que aumente a dependência de abordagens farmacológicas.

Os autores concluem que respostas mais precisas ainda se fazem necessárias, mas sabe-se que a nutrição e a terapia nutricional constituem grande promessa para o tratamento de doença inflamatória intestinal pediátrica.

Referência: Picoraro JA, Akabas SR, LeLeiko NS. Harmonizing Nutritional Therapies for Pediatric Inflammatory Bowel Disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2020;70(3):285-288.Link: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31860541/

Por: Natasha Machado

Terapia Nutricional em crianças com Síndrome Respiratória Grave

Nos pacientes pediátricos críticos há um aumento da demanda calórica e proteica, o que eleva também o risco do déficit nutricional e morbimortalidade. A nutrição e a função pulmonar são conhecidas por estar intimamente relacionadas nos pacientes que apresentam insuficiência respiratória e necessitam de suporte ventilatório, já que a musculatura respiratória é suscetível ao catabolismo proteico característico da doença crítica, podendo aumentar a resistência e dependência da ventilação mecânica (VM).

Sabe-se que a ingestão calórica e proteica adequada está associada a melhores resultados clínicos em crianças graves. O objetivo deste estudo foi avaliar o tempo de início da terapia nutricional enteral (TNE) e a ingestão calórico-proteica em pacientes admitidos na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) com insuficiência respiratória.

O estudo brasileiro de coorte prospectivo incluiu crianças e adolescentes, com idades entre 1 mês e 14 anos, admitidos na UTPI por pelo menos 48 horas, com quadro agudo ou crônico de insuficiência respiratória e indicação para TNE por cateter nasoenteral ou enterostomia. A prescrição dietética levou em consideração a possibilidade de preferência para o leite materno e as indicações para faixa etária, peso e variabilidade das condições clínicas.  A necessidade calórica foi estimada usando as equações da OMS para cálculo da taxa metabólica basal sem correção do fator de estresse e o requerimento proteico foi definido como 1,5 g/kg/dia. A terapia nutrição enteral precoce (TNEP) foi considerada quando iniciada nas primeiras 48 h da admissão na UTIP.

Dos  571 pacientes internados na UTIP,  71 foram elegíveis e incluídos neste estudo com idade média de 6 meses (2; 13) e tempo médio de internação de 13 dias (6,75; 23). A maioria dos pacientes eram do sexo masculino (65%). Em relação à avaliação do estado nutricional, 26% dos lactentes estavam desnutridos e 7% apresentavam sobrepeso/obesidade. Mais de 80% dos pacientes não usaram drogas vasoativas até dia 02 da admissão na UTIP e 79% dos pacientes fizeram uso de VM nas primeiras 48 horas da admissão na UTIP, com tempo médio de VM de 10 dias (6,00; 16,50). 

O tempo médio para iniciar TNE foi de 39h e 69% dos pacientes receberam TNEP. A média da adequação energética foi de 75% e a média da adequação das proteínas foi de 56%. Apenas 7,25% dos pacientes alcançaram adequação proteica.  As variáveis nutricionais foram comparadas entre os grupos: TNEP e TNET (tardia). A mortalidade na UTIP foi de 4,23%.

O grupo TNEP recebeu significativamente maior aporte calórico e proteico que o grupo NET (p <0,0001). No entanto, mesmo no grupo TNEP, com uma média de adequação energética de 81%, a média da adequação proteica (63%), embora maior, permaneceu insuficiente para atender aos requisitos estimados. O tempo de início da TNE não se associou ao quadro vasoativo, uso de drogas, tempo de VM, tempo de internação e mortalidade na UTIP.

Os autores referem que o maior obstáculo no fornecimento da proteína necessária à dieta foi a falta de fórmulas infantis e enterais para crianças gravemente doentes. Eles concluem que mesmo que a TNEP tenha sido possível em 69% dos pacientes, a inadequação proteica ainda foi significativa e presente em quase todos os pacientes estudados, independente do início da NE.

Referência: Melro EC, de Souza Lima AE, et al. Protein intake deficiency in critically ill children with respiratory insufficiency: A call to action? Clin Nutr ESPEN. 2020; 37:69-74.

Por: Patrícia Morais

Recomendações da ASPEN para Terapia Nutricional no paciente crítico com COVID-19

A Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral – ASPEN, publicou recentemente seu posicionamento sobre o manejo nutricional de pacientes críticos com síndrome respiratória aguda grave induzida pelo coronavírus (SARS-CoV-2) ou COVID-19.

O manejo nutricional de pacientes críticos com COVID-19 é, em princípio, muito semelhante ao paciente de UTI admitido com comprometimento pulmonar. Dada a falta de evidências diretas em pacientes com COVID-19, principalmente aqueles que estão em choque séptico, muitas dessas recomendações são baseadas em evidências indiretas de pacientes com sepse e síndrome da resposta respiratória aguda (SDRA).

É recomendado que todos os profissionais utilizem equipamentos de proteção individual (EPI), incluindo óculos de proteção, avental de isolamento, máscara de proteção facial e máscara respirador modelo N95.

A terapia de nutrição enteral (TNE) precoce, via gástrica, deve preferencialmente ser iniciada dentro de 24 a 36 horas após a admissão na UTI ou 12 horas após a intubação, em pacientes hemodinamicamente estáveis. Na presença de intolerância a TNE via gástrica, recomenda-se uso de agente procinético para melhorar motilidade. A oferta de TNE via pós-pilórica é recomendado após a falha dessas estratégias.

A infusão da dieta deve ser preferencialmente por infusão contínua, iniciada com baixa dose e avançando lentamente durante a primeira semana de internação na UTI para atingir a meta de energia e proteína calculadas por fórmula de bolso, sendo de 15-20 kcal/kg de peso corporal atual (de 70 a 80% das necessidades calóricas) e de 1,2 – 2,0 g de proteínas/kg de peso corporal atual por dia. Fórmula enteral polimérica hiperproteica é indicada. À medida que o status do paciente melhora e os requisitos vasopressores diminuírem, a adição de fibra na dieta deve ser considerada.

O monitoramento do resíduo gástrico (GRV) não deve ser utilizado como um monitor de tolerância alimentar.

A nutrição parenteral precoce deve ser iniciada no paciente de alto risco nutricional em que a TNE não é viável ou contraindicada.

Os especialistas concluem que o manejo da terapia nutricional no paciente com COVID-19 deve seguir as recomendações das diretrizes americana e europeia de nutrição em pacientes críticos.

Referência: Nutrition Therapy in the Patient with COVID-19 Disease Requiring ICU Care, SCCM and ASPEN. Society of Critical Care Medicine, 2020.

Por: Priscila Garla