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Posicionamento da BRASPEN sobre o uso de micronutrientes via parenteral em adultos

A Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (BRASPEN) publicou recentemente um posicionamento sobre o uso de micronutrientes intravenoso (IV). O documento reúne a compilação da literatura disponível e de diretrizes já publicadas referentes a diversos micronutrientes, com intuito de guiar a prática clínica de todos os profissionais da equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN). 

Estão apresentadas no posicionamento as causas de deficiências de elementos-traços e de vitaminas juntamente com as justificativas e a indicação de prevenção das deficiências. Igualmente, uso de micronutrientes parenteral está apresentado de forma separada de acordo com condições clínicas específicas, como em pacientes críticos, grandes queimados, pacientes cirúrgicos e nutrição parenteral domiciliar. 

Além disto, são apresentadas as situações em que pode ser necessária administração endovenosa de micronutrientes, categorizadas em: (1) perdas específicas, como hemodiálise contínua, fístulas, diarreia grave e redução da área de absorção intestinal; (2) aumento do estresse oxidativo, como na sepse e queimados graves e (3) oferta enteral insuficiente. 

Aos pacientes em dieta via oral ou via enteral, em situações de necessidade de complementação endovenosa de micronutrientes, deve-se ofertar uma solução de vitamina e elementos-traço diluídos em soro glicosado 5% ou fisiológico 0,9%, em volume de 150 a 500ml infundido em 1 hora. Já aos pacientes em TNP por meio de soluções prontas para uso a complementação diária de micronutrientes deve ser realizada à parte. Quando a NP utilizada é manipulada, pode-se adicionar os micronutrientes às soluções, desde que seguindo os padrões para controle de qualidade. As recomendações para administração de cada micronutriente estão apresentadas em um quadro, contendo as doses de vitaminas lipossolúveis, do complexo B, vitamina C, zinco, cobre, selênio, manganês, ferro, cromo, molibdênio e iodo. 

O documento também apresenta produtos comerciais para administração IV de micronutrientes, avaliação e monitoramento dos micronutrientes séricos e os possíveis riscos associados à oferta de micronutrientes IV. 

O posicionamento completo pode ser acessado em:

https://wdcom.s3.sa-east-1.amazonaws.com/hosting/braspen/journal/2021/journal/jan-mar-2021/artigos/01-Posicionamento-BRASPEN.pdf

Manejo de pancreatite crônica em crianças

Novo posicionamento da Sociedade Norte Americana de Gastroenterologia e Hepatologia Pediátrica e o Comitê de Nutrição e Pâncreas reúne as recomendações mais atuais para manejo de pancreatite crônica (PC) em crianças.

Ao considerar que o pâncreas é uma glândula exócrina e endócrina responsável pela secreção de enzimas e hormônios que viabilizam a homeostase glicêmica, digestão e absorção de nutrientes, o comprometimento deste órgão pode levar a insuficiência pancreática exócrina e diabetes mellitus. Em caso de insuficiência pancreática exócrina, a apresentação pode ocorrer de maneira subclínica ou com manifestações como dor e/ou distensão abdominal, gases, fezes fétidas e esteatorreia.

A distribuição de macronutrientes depende do estado de saúde e da idade. Especialistas consideram que a restrição de gordura pode colocar os pacientes em risco desnecessário e, dentre 4 a 18 anos, uma dieta saudável deve consistir de 45% a 60% de carboidratos, 10% a 30% de proteína e 25% a 35% de gordura. Em crianças com PC, as recomendações atuais apoiam dieta normolipídica, a menos que a hipertrigliceridemia seja a etiologia subjacente.

Quando há fibrose cística associada à insuficiência pancreática exócrina, a absorção insuficiente de gordura pode ser associada ao atraso no desenvolvimento puberal, mau estado nutricional, diabetes e doença hepática. Portanto, em pacientes pediátricos com fibrose cística, é recomendada dieta rica em gordura, com um aporte maior que 35% do total diário de calorias. Este padrão dietético deve ser realizado em conjunto com terapia de reposição enzimática pancreática, avaliação de parâmetros de crescimento e monitoramento de atraso puberal.

Há risco de deficiências de micronutrientes em crianças com PC, particularmente das vitaminas lipossolúveis A, D, E e K. A deficiência de vitamina D pode contribuir para maior prevalência de osteopenia e osteoporose em adultos com PC. Em pacientes com fibrose cística, pode haver risco de deficiência de ácidos graxos essenciais, mas não está claro se isso se aplica a todos os pacientes que além da PC também possuem insuficiência pancreática exócrina.

Na vigência de PC associada à insuficiência pancreática exócrina, recomenda-se o uso de terapia de reposição enzimática. Na alimentação via oral, a dosagem pode ser definida de acordo com o peso do paciente ou com o teor de gordura de uma refeição ou lanche. Por peso, considerar de 500 a 1000 unidades de lipase/kg/refeição e pelo teor de gordura de uma refeição de 500 a 4000 unidades de lipase/g de gordura.

A prevalência de diabetes em crianças com PC varia entre 4 a 9% e o risco de desenvolvimento de diabetes tende a ser maior na vida adulta, por volta dos 50 anos de idade. Devido ao alto risco de desenvolvimento de diabetes, é aconselhado que crianças com pancreatite crônica realizem anualmente exames para dosar hemoglobina glicada. O crescimento e a ingestão alimentar devem ser revisados a cada visita clínica, que deve ser feita no mínimo a cada 6 a 12 meses. A análise laboratorial das vitaminas lipossolúveis deve ocorrer a cada 12 a 18 meses, ou conforme indicação clínica.

O documento também traz orientações sobre o estilo de vida, medicamentos a serem usados na vigência de complicações e outras recomendações.

Para acessar o arquivo completo, acesse: https://journals.lww.com/jpgn/Fulltext/2021/02000/Medical_Management_of_Chronic_Pancreatitis_in.30.aspx

Diretrizes ESPEN para nutrição enteral domiciliar

Diretrizes publicadas pela ESPEN informam provedores de nutrição enteral domiciliar (NED) sobre suas indicações, contraindicações e cuidados para implementação e monitoramento.

A NED deve ser oferecida a pacientes com risco nutricional ou desnutridos que não conseguem atender às suas necessidades de nutrientes com a ingestão alimentar normal, sem comprometimento do trato gastrointestinal, que dispensam cuidados intensivos, que concordam e são capazes de cumprir a NED para melhorar o peso corporal, o estado funcional ou a qualidade de vida.

O método de administração da NED deve ser uma decisão da equipe multidisciplinar, ao considerar a doença do paciente, o tipo de sonda e seu posicionamento, a tolerância da alimentação e a preferência do paciente. Contudo, a administração via sonda nasoenteral é recomendada apenas por um curto período de tempo (4 a 6 semanas), e a gastrostomia endoscópica percutânea ou a jejunostomia endoscópica percutânea são os dispositivos de acesso preferenciais que devem ser priorizados quando a NED de longo prazo é necessária.

Na ausência de complicações após a colocação de gastrostomia, a nutrição enteral pode ser iniciada dentro de 2 a 4 horas. Apesar de ter se tornado parte dos cuidados de rotina, a nutrição jejunal por sonda nasojejunal ou jejunostomia após cirurgia abdominal não possuem regimes de início da alimentação bem definidos e há uma grande heterogeneidade na prática.

A infusão de dieta em bolo, intermitente ou contínua por meio de bomba de infusão podem ser usadas dependendo da necessidade clínica, segurança e nível de precisão exigidos.

A NED NÃO É INDICADA quando:

  1. A expectativa de vida for estimada em menos de um mês;
  2. Houver distúrbios funcionais graves do intestino
  3. Há obstrução ou sangramento gastrointestinal, má absorção grave ou desequilíbrios metabólicos importantes;
  4. Não houver concordância do paciente e / ou seus responsáveis legais ou não forem capazes de cumpri-lo;
  5. Problemas organizacionais / logísticos que não possam ser superados;

Outras práticas como manejo e manutenção de infecções de ostomias, lavagem de sonda e administração de medicamentos por vias de acesso a nutrição também são discutidos nas diretrizes.

Para acessar o documento na íntegra, consulte o link:https://www.clinicalnutritionjournal.com/action/showPdf?pii=S0261-5614%2819%2930198-0

Diretrizes ESPEN para pacientes hospitalizados com doença renal

A nova diretriz, recentemente, publicada pela ESPEN traz recomendações para manejo de pacientes hospitalizados com injúria renal aguda (IRA) e doença renal crônica (DRC). O documento considera as evidências em nutrição clínica e a opinião de experts.

A diretriz considera que o comprometimento da função renal tem efeitos negativos no metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídios, exerce um efeito pró-inflamatório e tem um grande impacto no sistema antioxidante.

O catabolismo proteico é um fator marcante em pacientes com comprometimento renal. As recomendações de proteína foram adaptadas e variam de acordo com o estado clínico, nível de comprometimento renal e estágio de progressão da doença.

Na DRC em tratamento conservador, a recomendação energética é de 30-35 kcal/kg/dia e a proteica de 0,6-0,8 g/kg/dia. Já na fase dialítica a recomendação proteica passa para 1,2 g/ kg/dia. Na IRA clínica, sem terapia renal substitutiva, a recomendação deve começar com 1 g/kg/dia e aumentar gradualmente até 1,3 g /kg/dia, se tolerado. No paciente crítico com IRA a recomendação proteica deve ser de 1,3-1,5 g/kg/dia em diálise intermitente e de 1,5 a 1,7 g/kg/dia na diálise contínua. Em relação ao peso, a recomendação é considerar peso usual ao peso ideal.

No âmbito hospitalar, a terapia nutricional deve ser considerada para qualquer paciente com DRC ou IRA, com ou sem falência renal. Esta recomendação também se aplica para pacientes internados em UTI por mais de 48h.

O uso de suplementos nutricionais orais é indicado para pacientes desnutridos independente da presença de falência renal. Isto se aplica particularmente para pacientes que possuem capacidade de alimentação via oral preservada, mas não conseguem atingir suas necessidades nutricionais apenas com a dieta oral.

Nutrição enteral ou parenteral isoladas ou combinadas devem ser fornecidas para pacientes quando a dieta oral não atende 70% das necessidades nutricionais.

A nutrição parenteral intradialítica pode ser realizada em pacientes desnutridos não críticos hospitalizados ou pacientes em risco de desnutrição que não respondem ou não toleram suplementação oral ou nutrição enteral.

O documento também discute avaliação do risco nutricional com questionários disponíveis, composição corporal, função muscular, necessidades nutricionais por calorimetria indireta, dentre outros.

Para ver o documento completo acesse:

https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(21)00052-2/fulltext

Guidelines para manejo da Síndrome do Intestino Irritável

O Colégio Americano de Gastroenterologia publicou pela primeira vez diretrizes clínicas para manejo da Síndrome do Intestino Irritável (SII). O documento reúne orientações para guiar o diagnóstico da SII e as opções terapêuticas disponíveis na literatura científica.

A Síndrome do Intestino Irritável é uma desordem bastante prevalente e se caracteriza por sintomas recorrentes de dores abdominais e alteração nos padrões das fezes. O diagnóstico é realizado por critérios de Roma IV. O documento apresenta nove recomendações associadas ao diagnóstico da SII, dentre elas destaca-se: a categorização com base na predominância dos sintomas para melhor direcionar a terapêutica; a dosagem de calprotectina fecal e proteína C reativa em pacientes com suspeita da SII e com sintomas diarreicos; e a não recomendação da testagem para alergias ou sensibilidades alimentares em todos os pacientes com SII, exceto naqueles com sintomas relacionados a estas sensibilidades/alergias alimentares.

O Guideline apresenta posicionamento sobre terapêuticas alimentares, fitoterapia, psicoterapias e transplante fecal. A adoção da dieta de baixo FODMAPs, com eliminação de oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos fermentáveis e polióis é recomendada, e preferencialmente sugere-se ser realizada por nutricionistas treinados a acompanhar todas as três fases da dieta. As fibras solúveis estão recomendadas para tratar sintomas globais da SII. O uso de Mentha piperita (hortelã-pimenta) está sugerido no alívio de sintomas, principalmente dores abdominais.

Por outro lado, apesar dos probióticos parecerem promissores no tratamento da SII, o documento contraindica o uso desta terapêutica para alívio dos sintomas globais, pois há enorme heterogeneidade e inconsistências nos estudos disponíveis na literatura. As psicoterapias voltadas para o funcionamento gastrointestinal são sugeridas para o tratamento de sintomas globais da SII. Além disso, o Guideline se posiciona contra o tratamento por meio de transplante fecal, devido a falta de evidências científicas robustas que comprovem a eficácia e segurança deste tratamento.

A diretriz também discute intervenções medicamentosas e apresenta 16 recomendações para o tratamento da doença.

O guia completo pode ser acessado em:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33315591/

Diretrizes de Avaliação para Terapia Nutricional Parenteral baseadas na ASPEN

Uma publicação recente reuniu um conjunto de recomendações de diretrizes e ferramentas de avaliação para pacientes em terapia nutricional parenteral (TNP). O documento fornece uma visão geral das diretrizes baseadas em evidências e práticas de nutrição parenteral (NP) publicadas pela Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (ASPEN).

 A TNP permanece indicada quando há comprometimento do trato gastrintestinal que não possa ser tratado em 7 dias. Apesar do risco de complicações, novas evidências mostraram que a NP possui diversos efeitos benéficos que podem ser comparáveis aos do suporte da terapia nutricional enteral, impactando inclusive a qualidade de vida e a composição corporal.

As contraindicações atuais para NP incluem um trato gastrintestinal funcionante, incapacidade de obter acesso venoso adequado, condição clínica instável, doenças críticas e/ou terminais ou condições que aumentem o risco de complicações. Distúrbios metabólicos como azotemia e acidose metabólica hiperclorêmica, requerem o uso cauteloso de NP até que a condição do paciente melhore. Em pacientes desnutridos com doença renal crônica em hemodiálise, a NP intra-dialítica não deve ser usada como única fonte de nutrição. Contudo, isto pode ser considerado em pacientes desnutridos incapazes de realizar nutrição oral ou enteral adequada.

Houve um declínio nas doses calóricas recomendadas. Foram propostas recomendações mais específicas para emulsão lipídica injetável e mudanças nas doses de proteínas, especialmente para insuficiência renal e hepática. As diretrizes também consideram a introdução de novas emulsões lipídicas no mercado, que oferecem alternativas que reduzem significativamente a dose de óleo de soja.

Avaliação nutricional, requisitos nutricionais, desenho de formulação de NP, compatibilidade de medicamentos e diretrizes para doenças especiais também são apresentados.

Para ler o estudo na íntegra, acesse:

Parenteral Nutrition Therapy: Assessment Tools and Guidelines

Guideline para manejo de isquemia mesentérica crônica

A União Europeia de Gastroenterologia publicou novas diretrizes multidisciplinares para manejo de isquemia mesentérica crônica. O documento reúne orientações de diversas áreas da medicina com evidências científicas atualizadas e com consenso de especialistas para guiar o tratamento e oferece uma direção para a tomada de decisões da prática clínica.

A isquemia mesentérica crônica é causada por isquemias mesentéricas oclusivas ou não oclusivas, sendo que a forma oclusiva ocorre principalmente devido à aterosclerose. Os principais fatores de risco para forma oclusiva incluem o tabagismo, hipertensão arterial sistêmica, diabetes, hipercolesterolemia e história familiar de doenças cardiovasculares. O principal sintoma observado é dor abdominal pós-prandial, que culmina na redução do consumo alimentar e consequente perda de peso. O tratamento médico recomendado é a revascularização das artérias mesentéricas comprometidas, que pode ser feito por cirurgia aberta ou endovascular.

Apesar da desnutrição ser um achado comum em pacientes com isquemia mesentérica crônica, o Guideline não recomenda o aumento do consumo alimentar oral ou utilização de nutrição enteral ou parenteral pré-operatória, pois pode piorar a isquemia no duodeno e jejuno.

A prevenção secundária é mencionada no Guideline como importante considerando os pacientes com isquemia mesentérica crônica aterosclerótica. No entanto, devido a falta de evidências científicas específicas, o painel de especialistas recomenda adotar os Guidelines atuais da Sociedade Europeia de Cardiologia, cujo foco do tratamento é a manutenção dos níveis adequados de colesterol LDL e da pressão arterial dos pacientes.

A diretriz discute principalmente o diagnóstico por imagem, realização de teste funcional para confirmar o diagnóstico por imagem, os tipos de intervenções cirúrgicas e apresenta 33 recomendações para o diagnóstico/tratamento da doença. O guia completo pode ser acessado em:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32297566/

Consenso de fitoterapia para tratamento de covid-19

Um consenso recente propõe o uso de fitoterapia no cenário de covid-19. Ao analisar os sintomas da Síndrome Respiratória Aguda Grave do coronavírus (SARS-CoV-2), um grupo de especialistas coreano propôs um consenso com base nos princípios da medicina chinesa.

O consenso foi desenvolvido com base nas diretrizes de prática clínica existentes, considerando a urgência da pandemia COVID-19. Os autores consideram que o uso de ervas medicinais tem sido praticado desde a antiguidade para o tratamento de doenças respiratórias e infecciosas, e sua eficácia foi comprovada por diversos estudos. Contudo, vale ressaltar que até o momento não há evidências firmes sobre o uso de fitoterápicos para o tratamento de infecções por COVID-19.

Para a prevenção da SARS-CoV-2, dois tipos de combinação de fitoterápicos foram recomendados: Youngyopaedoc-san associado a Bojungikgitang e Youngyopaedoc-san associado a Saengmaek-san. Para pessoas com histórico de exposição ao SARS-CoV-2, foram recomendadas duas preparações de ervas: Youngyopaedoc-san associado a Bulhwangeumjeonggi-san e Youngyopaedoc-san associado a Bojungikgi-tang.

Para pacientes com COVID-19 levemente sintomáticos, três preparações de ervas foram recomendadas.

  1. Para alterações pulmonares, foram recomendados Sosiho-tang associado a Bulhwangeumjeonggi-san
  2. Para alterações pulmonares sem pneumonia, foi recomendado Youngyopaedoc-san associado a Galgunhaegui-tang
  3. Para o estágio de recuperação, foi recomendada a combinação de Samchulkunbi-tang associado a Saengmaek-san ou Samchulkunbi-tang associado a Chungseuiki-tang.

Dentre os sintomas considerados para desenvolvimento das recomendações, destacam-se os respiratórios, febre leve, calafrios leves, fraqueza, dores musculares, tosse seca com expectoração espessa, dor de garganta, boca seca, anorexia, sede excessiva, anidrose, sintomas digestivos, congestão gástrica, náuseas e alterações nas fezes.

A diretriz foi desenvolvida para pacientes da República da Coréia e todos os fitoterápicos recomendados, exceto Chungpaebaedoc-tang (Qingfeipaidu-Tang), são cobertos pelo seguro nacional sistema da República da Coreia. A Comissão Nacional de Saúde da República Popular da China recomenda o fitoterápico Chungpaebaedoc-tang (Qingfeipaidu-Tang) como principal alternativa desta modalidade de tratamento com ervas medicinais.

Para acessar o documento completo, consulte:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7335489/pdf/main.pdf

Diretrizes 2020 para Asma

Novas diretrizes publicadas pela iniciativa global trazem orientações para o manejo de asma.

A publicação possui orientações direcionadas à dieta e descreve cuidados especiais para casos de obesidade e alergias alimentares.

Exacerbações da asma podem ser reduzidas com a restrição de alérgenos alimentares, mas a exclusão de alimentos é recomendada apenas quando a alergia ou sensibilidade química alimentar é claramente demonstrada por testes supervisionados.

Sintomas de asma podem ser desencadeados por produtos químicos alimentares de ocorrência natural ou adicionados. Sulfitos (presentes em batatas processadas, camarão, frutas secas, cerveja e vinho) têm sido frequentemente implicados na causa de exacerbações graves da asma. No entanto, a probabilidade de uma reação depende da natureza do alimento, o nível e a forma de sulfito residual, a sensibilidade do paciente e o mecanismo da reação induzida por sulfito. O papel de outras substâncias dietéticas como benzoato, corante amarelo, tartrazina e glutamato monossódico ainda não possuem evidências no agravamento da asma.

O consumo de uma dieta rica em frutas e vegetais frescos se associa ao menor risco de asma e declínio da função pulmonar, além de melhorar o controle da doença e favorecer a redução do risco de exacerbações.

Excesso de peso ou obesidade são fatores de risco para asma infantil e sibilância. Na obesidade, a asma é mais difícil de controlar e isso pode ser devido a inflamação das vias aéreas, apneia obstrutiva do sono, doença do refluxo gastroesofágico, fatores mecânicos, dentre outros. Além disso, a falta de condicionamento físico e a redução do volume pulmonar devido a gordura abdominal também podem contribuir para o aparecimento de dispneia. Para adultos com obesidade e asma, a redução de peso associada a exercícios aeróbicos de força pelo menos duas vezes por semana é mais eficaz para o controle dos sintomas do que a redução de peso ou a prática de exercícios isolados. A cirurgia bariátrica pode auxiliar no controle da asma e a qualidade de vida, pois a perda de peso pode reduzir a necessidade de medicamentos, a função pulmonar e o estado de saúde.

Para conferir a diretriz na íntegra, clique aqui.

Diretrizes para manejo de falência hepática aguda e crônica para adultos em UTI

Uma nova diretriz traz considerações de parâmetros cardiovasculares, endócrinos, hematológicos, pulmonares e renais de adultos com falência hepática aguda e crônica.

No que se refere a recomendações nutricionais, a nutrição enteral é a via preferencial para administração da dieta em pacientes criticamente enfermos com falência hepática aguda ou crônica. A nutrição parenteral é considerada a segunda opção para esses pacientes, sendo indicada apenas na impossibilidade de administração via enteral.

Para pacientes que toleram medicamentos enterais, não são indicados aminoácidos de cadeia ramificada e a meta protéica para falência aguda ou crônica deve ser de 1,2-2,0 g de proteína/kg de peso corporal/dia.

Devido risco de hipoglicemia em pacientes com falência hepática, o controle glicêmico não deve seguir a rigidez do controle convencional. Nesse sentido, a meta de glicemia sérica deve ser entre 110-180 mg/dL.

A meta de pressão arterial deve ser em média 65 mmHg e a perfusão sanguínea deve ser constantemente avaliada. A diretriz também descreve cuidados quanto ao uso de medicamentos para restabelecimento hemodinâmico e orienta a necessidade de hemodiálise, além de outras recomendações. Os autores enfatizam que as orientações da presente diretriz não superam a tomada de decisão baseada na avaliação clínica individualizada.

Para consultar a diretriz na íntegra, clique aqui.