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Muitas vezes, quando falamos em doença crítica, pensamos em uma condição que se encerra em até 7 a 10 dias após a permanência na UTI. Entretanto, na doença crítica persistente, essa realidade pode ser bem diferente.
Em uma nova revisão científica, os autores voltaram seu olhar para os cuidados nutricionais específicos da doença crítica persistente. Neste artigo, você irá entender o que é esta condição, e como orientar o seu tratamento. Confira!
Doença crítica persistente: o que é?
Embora a definição varie, a doença crítica persistente ocorre quando pacientes graves permanecem por mais de 10 dias na unidade de terapia intensiva (UTI).
Apesar da DC persistente representar uma pequena parcela das internações nas UTIs hospitalares, em cerca de 5 a 16%, elas trazem implicações significativas em termos de custos e saúde.
Em geral, as consequências da doença crítica persistente incluem:
- Ventilação mecânica prolongada
- Maior risco de mortalidade
- Taxas elevadas de readmissão na UTI
- Menor probabilidade de alta hospitalar
- Maior incidência de infecções
- Deficiências de micronutrientes
- Alterações hormonais
- Perda muscular
Terapia nutricional na doença crítica persistente
Até o momento, não há diretrizes específicas para a terapia nutricional de pacientes críticos persistentes. No entanto, na prática hospitalar, a nutrição enteral é a mais utilizada.
Embora a sonda nasoentérica seja a recomendação inicial, vias como gastrostomia ou jejunostomia são indicadas para pacientes de longo prazo.
Normalmente, reserva-se o uso da nutrição parenteral para pacientes nos quais o uso do trato gastrointestinal (GI) é contraindicado. Mais recentemente, as diretrizes favorecem a NP tardia.
Devido à falta de dados específicos sobre a TN na doença crítica persistente, a escolha da via de alimentação deve se pautar nas necessidades clínicas de cada paciente, considerando sua segurança e adequação nutricional.
DC persistente: necessidades energéticas
Muitas vezes, pacientes críticos persistentes apresentam alterações metabólicas, que podem variar entre estados catabólicos e anabólicos.
Sabendo disso, recomenda-se um fornecimento energético gradualmente titulado durante a primeira semana de admissão na UTI, para evitar a superalimentação. Além disso, o cumprimento do gasto energético deve ser considerado para evitar perda adicional de tecido magro, e promover a recuperação e a reabilitação.
A calorimetria indireta (CI) é o método prioritário para estabelecer a necessidade energética, evitando a sub ou superalimentação.
Na ausência da CI, a ESPEN recomenda medir o VO2 de um cateter de artéria pulmonar, o VCO2 do ventilador ou o uso de equações preditivas baseadas no peso (20 a 25 kcal/kg/dia).
Novamente, tais recomendações não são específicas para a doença crítica persistente. Nesse sentido, o uso de equações preditivas deve ser continuamente revisado, levando em conta as alterações antropométricas, parâmetros clínicos e bioquímicos.
DC persistente: necessidades proteicas
As diretrizes de nutrição para cuidados intensivos recomendam o fornecimento entre 1,2 e 2,0 g de proteína/kg/dia (ASPEN) ou um aumento progressivo até 1,3 g/kg/dia (ESPEN).
Assim como para a energia, essas doses são gerais. Na literatura, o impacto da dose proteica para além dos 10 dias de internação é desconhecido.
Já se sabe que, no início da doença crítica, os pacientes são incapazes de utilizar a proteína dietética para sintetizar músculo de forma eficaz. No entanto, estudos recentes mostraram que é provável que o metabolismo das proteínas mude durante a permanência prolongada na UTI.
Em uma pesquisa com 20 pacientes graves, houve um aumento na síntese proteica entre os dias 30 a 40 de internação, em comparação aos dias 10 a 20.
Desse modo, os dados da fase inicial da doença não devem ser extrapolados para toda a internação na UTI. Mais pesquisas são necessárias para quantificar o metabolismo proteico e definir as doses de proteína ideais na doença crítica persistente.
Monitoramento nutricional
O monitoramento nutricional deve ser um foco principal na doença crítica persistente, com o objetivo de fornecer terapia nutricional ideal e segura.
A tabela abaixo resume algumas das principais recomendações de monitoramento na DC persistente.
| Objetivo de monitoramento | Recomendações |
| Evitar ou detectar possíveis complicações | Investigar os parâmetros bioquímicos:
|
| Avaliar a resposta à terapia nutricional | Investigar:
|
| Detectar deficiências específicas de eletrólitos ou micronutrientes | Grupos de alto risco: substituição renal contínua >2 semanas, pacientes com queimaduras, feridas crônicas, desnutrição e/ou má adequação nutricional
Os testes de micronutrientes devem sempre ocorrer com PCR para interpretação Consultar as diretrizes de micronutrientes da ESPEN |
| Avaliar a adequação das metas nutricionais | Considerar a fase da doença
Monitoramento clínico regular de fatores conhecidos por impactar o metabolismo e as necessidades nutricionais (temperatura corporal, sedação, paralisia, agitação, necessidades de reabilitação, feridas, terapias médicas) Avaliar peso e composição corporal |
Conclusão
Em resumo, a doença crítica persistente representa um desafio clínico significativo, por conta de sua complexidade, falta de pesquisas e diretrizes específicas para orientar seu tratamento nutricional.
Sendo assim, o manejo nutricional desses pacientes requer uma abordagem individualizada, considerando cuidadosamente as necessidades clínicas de cada indivíduo, bem como um monitoramento contínuo para garantir o sucesso do tratamento.
Para ler o artigo completo, clique aqui.
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Referência:
Viner Smith, E., Lambell, K., Tatucu‐Babet, O. A., Ridley, E., & Chapple, L. A. (2024). Nutrition considerations for patients with persistent critical illness: A narrative review. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition.
