Consenso de especialistas: quais as melhores práticas em nutrição parenteral?

A nutrição parenteral (NP) é uma intervenção terapêutica essencial quando a nutrição oral ou enteral é impossível, insuficiente ou contraindicada. A NP abrange uma ampla gama de condições, desde a síndrome do intestino curto até a pancreatite aguda grave e o câncer. Mas você conhece as melhores práticas em nutrição parenteral? 

Sendo uma terapia extremamente complexa, frequentemente envolvendo quase 50 ingredientes ativos, há uma grande probabilidade de erros desde a sua prescrição até a sua administração. Por isso, a NP é classificada como um medicamento de alto alerta, requerendo cuidados especiais para minimizar os riscos associados.

Especialistas de diversas países se reuniram para discutir a nutrição parenteral

Recentemente, ocorreu a Cúpula Internacional de Segurança e Qualidade da Nutrição Parenteral, reunindo 13 clínicos, farmacêuticos e nutricionistas especialistas da Bélgica, Polônia, Espanha, Suíça, Reino Unido e EUA. 

O objetivo principal foi avaliar o estado atual do conhecimento e oferecer orientação prática sobre questões de segurança e qualidade da nutrição parenteral em vários países e ambientes clínicos, com foco em pacientes adultos.

A partir do desenvolvimento das declarações, os autores pretendiam ajudar a melhorar a segurança e a qualidade da NP em uma variedade de cenários, preenchendo a lacuna entre as recomendações de diretrizes clínicas e questões práticas comuns.

Melhores práticas em nutrição parenteral: 14 declarações

Ao total, foram estabelecidas 14 declarações, todas elas aprovadas com 100% de unanimidade. Vale ressaltar que tais afirmativas não devem ser vistas como diretrizes formais, mas sim como orientação de melhores práticas, complementando diretrizes baseadas em evidências científicas.

Confira as declarações a seguir.

1. Utilização da Nutrição Parenteral

A NP é usada para fornecer terapia nutricional para pacientes quando a alimentação enteral não é possível ou suficiente. A NP é sempre salvadora ou sustentadora de vidas. Para um resultado ideal, a formulação da NP deve atender às necessidades nutricionais específicas de um paciente.

2. Equipe Interdisciplinar

A NP deve ser gerida por uma equipe interdisciplinar composta por médicos, enfermeiros, nutricionistas, farmacêuticos e outros profissionais de saúde treinados e experientes na prescrição, preparação, administração e monitoramento da NP.

3. Consistência Terminológica

A terminologia das formulações de NP deve ser padronizada para garantir segurança e evitar confusões.

4. Preferências Regionais

As preferências por formulações de NP variam entre os países. Por exemplo, enquanto os EUA frequentemente utilizam formulações compostas por farmácias ou por centros de composição terceirizados, na Europa utilizam-se as bolsas multicâmaras autorizadas pelo mercado (MCBs). Essa diversidade regional deve ser considerada nas práticas de NP.

5. Complexidade e Erros

Devido à complexidade, a NP é suscetível a erros, podendo causar danos aos pacientes. Esforços devem ser feitos para mitigar esses riscos através de processos rigorosamente padronizados.

6. Padronização do Processo 

A alta taxa de padronização é defendida para minimizar erros. Isso pode ser alcançado com processos de composição padronizados ou uso de MCBs autorizados pelo mercado.

7. Prescrição e Preparação da nutrição parenteral

No processo de preparação de NP, uma alta taxa de padronização pode ser alcançada por um processo de composição de PN padronizado e/ou pelo uso de formulações autorizadas pelo mercado. De qualquer forma, todas as prescrições de NP devem ser revisadas por um farmacêutico especialista.

Em certos ambientes (por exemplo, NP domiciliar), apenas indivíduos qualificados e treinados podem manipular a dieta, e um programa de gerenciamento de qualidade deve estar em vigor.

8. Linha de Infusão Dedicada

Quando mais de uma linha intravenosa for necessária, recomenda-se uma linha de infusão NP IV dedicada (exclusiva). O medicamento deve ser administrado idealmente em uma linha IV/linha de lúmen separada, devido aos riscos de incompatibilidade e riscos de infecções. O manuseio asséptico da administração de NP é necessário.

9. Treinamento e Comunicação

Programas abrangentes de treinamento e competência são essenciais para treinar a equipe, assim como a comunicação interdisciplinar e vigilância para complicações.

Nesse sentido, a transição do tratamento (por exemplo, de unidade para unidade, de casa para hospital ou de hospital para casa) requer atenção especial nos programas de treinamento da equipe para garantir a segurança da NP.

10. Relato de Erros

A subnotificação de erros em todo o processo de NP continua sendo uma preocupação. Portanto, quaisquer erros no processo de NP devem ser relatados e avaliados como um erro de medicação. Se não estiverem disponíveis, sistemas de notificação de erros devem ser colocados em prática seguindo os padrões de qualidade. 

Os erros devem ser relatados de forma transparente e oportuna, e reuniões regulares da equipe de nutrição para revisão de eventos de segurança de medicamentos (incluindo quase-acidentes) devem ser institucionalizadas.

11. Formulação balanceada

Assim como uma formulação enteral, uma formulação de NP deve consistir em todos os macronutrientes (aminoácidos, dextrose/glicose e lipídios), fluidos e eletrólitos, vitaminas e oligoelementos, com recomendações baseadas em diretrizes de sociedades nutricionais (ASPEN, ESPEN, etc).

O uso de emulsões lipídicas intravenosas de óleo de soja puro deve ser desencorajado e limitado a pacientes com alergias a lipídios de nova geração, ou em casos de escassez. Já o uso de óleo de peixe deve ser encorajado devido aos benefícios do resultado clínico.

Por fim, deve-se considerar outros fluidos que o paciente recebe para evitar desidratação ou sobrecarga de fluidos.

12. Escassez de Componentes

A escassez de componentes de NP deve ser gerida com sistemas de alerta precoce (exemplo: um  sistema de registro eletrônico de saúde). Para mitigar os riscos associados à escassez, sugere-se aderir às orientações de sociedades nutricionais de saúde (ASPEN, ESPEN, BAPEN). 

Uma vez que a escassez seja resolvida, a dosagem pré-escassez deve ser retomada em tempo hábil para evitar risco de desnutrição, deficiência de ácidos graxos essenciais ou deficiências de micronutrientes. 

13. Pesquisa e Qualidade de Vida

Os autores incentivam a promoção de pesquisas para gerar dados centrados no paciente, como resultados relatados pelo paciente, qualidade de vida e estado funcional, utilizando instrumentos validados externamente. Esses parâmetros devem ser reavaliados regularmente em todos os pacientes de NP e integrados ao plano de cuidados.

14. Programas de Treinamento Padronizados

Programas de treinamento padronizados são necessários para:

1. a) Promover competência na prescrição de NP e garantir que ela exista em todos os centros;
2. b) Melhorar as disposições educacionais de programas de ciências da saúde (por exemplo, escolas médicas, de farmácia, de nutricionistas, de enfermagem), sociedades profissionais e/ou especialistas;
3. c) Garantir que os programas traduzam o conhecimento teórico para a prática clínica sob a supervisão de especialistas.

Conclusão

Em resumo, o novo consenso de especialistas sobre a nutrição parenteral forneceu  práticas para melhorar a segurança e a qualidade da NP em diversos cenários clínicos, complementando diretrizes formais. 

Os autores buscaram uma abordagem pragmática, realista ao invés de idealista, para ser acessível também a centros menores e países mais pobres. 

Para ler o material completo, clique aqui.

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Referência:

Phil Ayers, Mette M Berger, David Berlana, Sarah V Cogle, Joeri De Cloet, Brenda Gray, Stanislaw Klek, Vanessa J Kumpf, Jessica Monczka, Joe Ybarra, Sarah Zeraschi, Paul E Wischmeyer, Expert consensus statements and summary of proceedings from the International Safety and Quality of Parenteral Nutrition Summit, American Journal of Health-System Pharmacy, Volume 81, Issue Supplement_3, 15 June 2024, Pages S75–S88.