A Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral acaba de publicar uma nova diretriz sobre o manejo nutricional no paciente grave.
O cuidado nutricional nesses pacientes é essencial, pois contribui para melhores desfechos clínicos, a partir de uma terapia nutricional precoce, principalmente nos que possuem risco nutricional.
Para isso, foi criada uma série de recomendações feitas em formato de pergunta e resposta, a fim de elucidar o manejo destes doentes. Confira os principais pontos a seguir.
Triagem e Avaliação Nutricional
Como primeiras recomendações, os autores orientam que a realização de triagem nutricional deve ser realizada em todos os pacientes graves, nas primeiras 48h de internação na Unidade de Terapia Intensiva.
Além disso, deve ser repetida num período de 7 a 10 dias, a fim de identificar pacientes em processo de desnutrição ou já desnutridos.
Quando houver possibilidade, a calorimetria indireta deve ser priorizada para estimar o gasto energético dos pacientes internados. Na sua ausência, a utilização de equações preditivas pode ser uma opção, devendo-se atentar para o risco de subestimação/superestimação.
Início e Dose da Terapia Nutricional Enteral (TNE)
Iniciar a TNE precoce, no intervalo de 24 a 48h, pode trazer benefícios nutricionais e não-nutricionais, como a redução do hipermetabolismo e catabolismo associados a resposta inflamatória nestes doentes, além da melhora da barreira intestinal.
Nos casos onde não haja um funcionamento adequado do trato gastrointestinal (TGI), a nutrição enteral (NE) está contraindicada, devendo ser realizada a nutrição parenteral (NP).
Sugere-se a utilização padrão do posicionamento de sonda gástrica para administração da dieta enteral. As exceções são para pacientes com alto risco para aspiração, intolerantes a dieta enteral mesmo em uso de procinéticos, ou nos casos de contraindicação da via gástrica.
Em pacientes num cenário de instabilidade hemodinâmica em choque não controlado, a TNE deve ser adiada ou suspensa.
Em relação à oferta energética, recomenda-se um valor calórico mais baixo até o 4° dia, em torno de 15 a 20 kcal/kg/dia, e progredir para 25 a 30 kcal/kg/dia até o 7° dia, nos pacientes que estiverem estáveis e numa fase pós-aguda.
Quanto ao valor proteico, recomenda-se um aporte de 1.2 g/kg/dia até o 4°dia, e progredir para 1.3 a 2 g/kg/dia até o 7° dia, nos pacientes que estiverem estáveis e numa fase pós-aguda.
Nutrientes Especiais e Fibras
De acordo com a diretriz, a utilização de fibras solúveis nos pacientes graves pode ser uma estratégia válida para aqueles que estejam hemodinamicamente compensados e não apresentem disfunção do TGI.
A oferta de glutamina enteral para doentes críticos não está recomendada, devido a falta de consenso entre os estudos realizados e por não ter, até o momento, efeitos na mortalidade, infecção ou tempo de internação na UTI.
Nos pacientes graves que serão submetidos à cirurgia oncológica abdominal de grande porte e/ou de cabeça e pescoço, a utilização de fórmulas enterais imunomoduladoras pode trazer benefícios associados a menores taxas de infecção e redução do tempo de internação hospitalar, devendo então, ser considerada nesse público.
Obeso Crítico
No paciente obeso crítico, a melhor estratégia nutricional é a oferta de uma dieta hipocalórica, pois esses indivíduos são mais susceptíveis a complicações associadas à hiperalimentação como hiperglicemia, esteatose hepática e resistência à insulina.
A oferta de calorias irá depender do IMC do paciente, sendo:
- IMC 30 a 50 kg/m²: 11 a 14 kcal/kg/dia do peso real;
- IMC > 50 g/m²: 22 a 25 kcal/kg/dia do peso ideal para IMC eutrófico.
Além disso, uma dieta hiperproteica também é indicada, com o objetivo de preservar a massa muscular. Novamente, a oferta proteica irá depender do IMC:
- IMC 30 a 50 kg/m²: 2 g/kg/dia do peso ideal;
- IMC > 40 kg/m²: até 2.5 g/kg/dia do peso ideal.
A diretriz ainda aborda diversos assuntos que estão presentes no dia a dia do profissional que atua com terapia nutricional na UTI.
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Referência:
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente Grave. BRASPEN Journal, v. 38, n. 2, 2023.
