Prevenção da doença cardiovascular aterosclerótica: manejo lipídico além do LDL-C

16 minutos atrás

Por muito tempo, o raciocínio na prevenção cardiovascular foi simples: calcular o risco de eventos como infarto e AVC em 10 anos, medir o colesterol LDL (LDL-C) e, quando necessário, iniciar uma estatina.

Uma revisão narrativa recente descreve como esse cenário mudou, reunindo estudos e diretrizes recentes para apresentar o manejo lipídico moderno na atenção primária. A seguir, confira os principais pontos.

Por que olhar além do risco em 10 anos?

A doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) se acumula ao longo da vida, e o tempo de exposição ao LDL-C influencia o risco. Em um dos estudos da revisão, pessoas com maior exposição ao LDL-C em fases mais precoces da vida tiveram maior risco de doença arterial coronariana (DAC), mesmo quando os níveis na meia-idade eram semelhantes. Além disso, mais da metade dos adultos com baixo risco estimado em 10 anos para DCVA ou insuficiência cardíaca tem, na verdade, alto risco a longo prazo.

Por isso, a diretriz americana de 2026 (do American College of Cardiology e da American Heart Association, ACC/AHA) recomenda a calculadora PREVENT, que estima o risco em 10 e em 30 anos a partir dos 30 anos de idade. Diferentemente das antigas equações de coorte agrupadas, ela incorpora função renal, índice de massa corporal (IMC), hemoglobina glicada (HbA1c) e um índice de privação social, dispensa a variável de raça e tem boa calibração em dados atuais.

Esse número ainda é refinado por fatores que aumentam o risco, como síndrome metabólica, doença renal crônica (DRC), lipoproteína(a) elevada e histórico familiar de eventos cardiovasculares precoces. O histórico familiar ajuda, mas não basta: muitas pessoas com LDL-C bastante elevado não relatam casos na família.

Metas de LDL-C voltaram ao centro

A diretriz americana passou a adotar um modelo híbrido, que combina metas explícitas de LDL-C com percentuais de redução, conforme o risco em 10 anos:

Risco limítrofe (3 a <5%) ou intermediário (5 a <10%): LDL-C < 100 mg/dL, com redução de 30 a 49%.
Alto risco (≥10%): LDL-C < 70 mg/dL, com redução ≥ 50%.
Prevenção secundária (quem já tem DCVA estabelecida): LDL-C < 55 mg/dL, com terapia combinada favorecida.

Na Europa, a diretriz da Sociedade Europeia de Cardiologia e da Sociedade Europeia de Aterosclerose (ESC/EAS 2025) também define metas por categoria de risco. O limiar de < 55 mg/dL vale para o risco muito alto, que inclui a prevenção secundária. A diretriz da Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos (AACE) segue a mesma lógica, orientada por metas.

Segundo a revisão, a diferença entre as diretrizes está menos em intensificar ou não o tratamento e mais no momento e na estrutura. A abordagem americana é mais individualizada e sensível ao contexto (custo, acesso e preferências do paciente). Já a europeia e a da AACE são mais orientadas por protocolo.

Biomarcadores e exames que refinam o risco

Além do LDL-C, outros exames são importantes:

– Lp(a): é um fator de risco independente e geneticamente determinado para a DCVA, com propriedades pró-aterogênicas e pró-trombóticas. Por isso, recomenda-se dosá-la uma vez na vida em todos os adultos. Valores ≥ 50 mg/dL (≥ 125 nmol/L) indicam risco aumentado. Como estilo de vida e estatinas têm efeito desprezível sobre a Lp(a), o foco passa a ser o risco global, com controle mais rigoroso do LDL-C. Mulheres na pós-menopausa podem se beneficiar de uma nova dosagem.

– ApoB: mede diretamente o número de partículas aterogênicas e é mais útil quando há discordância com o LDL-C, como na hipertrigliceridemia e na síndrome metabólica. Valores ≥ 130 mg/dL favorecem iniciar ou intensificar o tratamento.

– Escore de cálcio coronariano (CAC): é indicado para adultos assintomáticos (homens ≥ 40 anos e mulheres ≥ 45 anos) com risco limítrofe ou intermediário e dúvida sobre iniciar a estatina. Um escore 0 pode justificar adiar a terapia, e um escore ≥ 100 favorece o início. Em jovens, perde utilidade, porque a calcificação aparece mais tarde na aterosclerose e um escore zero pode ser falsamente tranquilizador. Ainda não há ensaio randomizado mostrando que o CAC reduz infarto ou mortalidade, mas ele funciona bem para prever risco e orientar a medicação.

– Inflamação e proteína C-reativa ultrassensível (hsCRP): a inflamação crônica pode manter o risco elevado mesmo com o LDL-C controlado. A hsCRP pode identificar pacientes de alto risco com LDL-C normal, mas não deve ser usada isoladamente. Em pessoas com HIV, cujo risco é maior pela inflamação crônica, o estudo REPRIEVE mostrou redução de 35% dos eventos cardiovasculares maiores com pitavastatina.

E os triglicerídeos?

Está bem estabelecido que níveis elevados de triglicerídeos se associam a maior risco de DCVA e à mortalidade por todas as causas. A hipertrigliceridemia pode refletir lipoproteínas ricas em triglicerídeos, que são aterogênicas.

Terapias tradicionais para reduzir triglicerídeos, como fibratos, niacina e ômega-3, tiveram efeitos variáveis e muitas vezes inconsistentes sobre os desfechos. A exceção foi o icosapento etila (EPA) em pacientes de alto risco já em uso de estatina, embora com aumento de eventos de fibrilação atrial.

Na ausência de causas secundárias (como medicamentos e doenças autoimunes), o manejo começa por mudanças de estilo de vida: exercício, ajustes na dieta, limitação do álcool e cessação do tabagismo.

A hipertrigliceridemia é considerada persistente quando os triglicerídeos em jejum seguem ≥ 150 mg/dL após 4 a 12 semanas de mudanças de estilo de vida, estatina na dose máxima tolerada e investigação de causas secundárias. Nesses casos, pode ser considerada terapia farmacológica adicional, conforme o risco cardiovascular e o contexto clínico.

Acima de 500 mg/dL, o foco inclui também a prevenção de pancreatite, e acima de 1.000 mg/dL recomenda-se encaminhar ao especialista em lipídios.

Recomendações para populações especiais

– Diabetes: segundo a Associação Americana de Diabetes (ADA), entre 40 e 75 anos e sem DCVA, inicia-se estatina de intensidade moderada, com meta de redução de 30 a 49% do LDL-C. Havendo um ou mais fatores de risco, indica-se estatina de alta intensidade, com meta < 70 mg/dL (ou < 55 mg/dL com múltiplos fatores). A ADA também recomenda dieta mediterrânea ou DASH, atividade física e perda de peso.

– Doença renal crônica (DRC): como o risco já é elevado independentemente do LDL-C, recomenda-se dose fixa de estatina em vez de titulação por meta. A ACC/AHA, por sua vez, considera a DRC um fator que aumenta o risco e mantém a lógica de metas. Na prática, muitos clínicos combinam as duas abordagens. Em pacientes em diálise, recomenda-se manter a estatina em uso, mas não iniciar rotineiramente.

– Idosos: acima de 75 anos, pode ser razoável iniciar estatina, após conversa entre clínico e paciente, se a expectativa de vida for de pelo menos 2,5 anos. Na prevenção secundária, ela segue fortemente recomendada.

– Adultos jovens: a triagem lipídica deve começar aos 19 anos e ser repetida periodicamente (cerca de a cada 5 anos em quem tem risco médio). A hipercolesterolemia familiar heterozigótica afeta 1 em cada 250 a 300 pessoas, e um estudo de 2025 mostrou que só 28,4% dos jovens de 18 a 39 anos com LDL elevado iniciaram estatina em 1 ano.

– Mulheres: a menopausa precoce (< 45 anos) e a prematura (< 40 anos) são marcadores de maior risco. Como o LDL sobe de forma aguda na perimenopausa, esse período é crítico para intervir. Nessas mulheres, a Lp(a) e o perfil lipídico ajudam a estimar o risco.

O cuidado em cinco etapas

Os autores resumem o manejo moderno em um caminho de cinco etapas:

1) Avaliar o risco: calculadora PREVENT (10 e 30 anos), fatores que aumentam o risco e histórico familiar, Lp(a) uma vez na vida, apoB se houver discordância com o LDL-C e CAC no risco limítrofe.

2) Estabelecer a base: estilo de vida otimizado e estatina na maior dose tolerada, com decisão compartilhada que considere as preferências do paciente e o custo.

3) Reavaliar os lipídios em 4 a 12 semanas: checar adesão, tolerância e se a meta foi atingida.

4) Intensificar a terapia: ezetimiba (combinação precoce favorecida), inibidor de PCSK9 se a meta não for alcançada, ácido bempedoico na intolerância às estatinas e inclisirana, ainda com evidências em evolução.

5) Abordar o risco residual: triglicerídeos elevados, Lp(a) ou apoB elevadas, HIV e inflamação, DRC, diabetes e intolerância às estatinas.

O que levar para a prática?

A mensagem central é que o cuidado lipídico agora combina risco ao longo da vida, metas claras de LDL-C, biomarcadores complementares e intensificação mais precoce.

Para o nutricionista, isso reforça o valor do trabalho multiprofissional, do acompanhamento da adesão e da orientação alimentar como base de todas as etapas do cuidado.

Os autores ressaltam, porém, que se trata de uma revisão narrativa, sujeita a viés de seleção, e que as recomendações seguem evoluindo.

Para ler o artigo científico completo, clique aqui.

Leia também:

Referência:

Carlson A, Zayyad ZA, Driesenga S, Boxley P, Mishra A, Uraizee O, et al. Beyond LDL-C: Modern Lipid Management for ASCVD Prevention in Primary Care. Cardiol Ther. 2026;15:481–501. doi: 10.1007/s40119-026-00473-5.