Delirium associado à sepse: índice nutricional prognóstico pode prever a mortalidade?

20 horas atrás

A sepse é hoje um dos maiores desafios da medicina intensiva, respondendo por milhões de casos e por uma mortalidade que pode chegar a 40% entre pacientes graves. Dentro desse cenário, o delirium associado à sepse (DAS) – forma mais comum de disfunção cerebral aguda em UTI – atinge de 30% a 60% dos pacientes sépticos internados, elevando ainda mais o risco de morte e de sequelas cognitivas de longo prazo.

Embora a fisiopatologia do DAS envolva neuroinflamação, disfunção da barreira hematoencefálica e alterações de neurotransmissores, evidências recentes reforçam o papel central dos distúrbios metabólico-nutricionais: o estado hipermetabólico da sepse acelera a quebra de proteínas, aumenta o gasto energético e, somado à ingestão insuficiente, provoca desnutrição rápida. Isso agrava tanto a resposta inflamatória quanto o metabolismo cerebral.

Diante da falta de biomarcadores sensíveis para identificar precocemente os pacientes de maior risco, pesquisadores investigaram o papel do Índice Nutricional Prognóstico (PNI) na predição de mortalidade em pacientes com DAS. O PNI é um indicador simples, calculado a partir da albumina sérica e da contagem de linfócitos.

Confira os detalhes do estudo a seguir.

Como a pesquisa foi realizada?

O estudo utilizou dados do banco público MIMIC-IV, que reúne registros de pacientes internados em UTI no Beth Israel Deaconess Medical Center, em Boston (EUA). Foram incluídos pacientes adultos com diagnóstico de sepse (critérios Sepsis-3), na primeira internação em UTI com duração igual ou superior a 24 horas, e com delirium confirmado pelo CAM-ICU.

O PNI foi calculado pela fórmula: PNI = 10 × albumina (g/dL) + 0,005 × contagem de linfócitos (µL), utilizando os piores valores registrados nas primeiras 24 horas de internação.

A amostra final somou 5.394 pacientes, divididos em quartis de PNI (do mais baixo, Q1, ao mais alto, Q4). Os desfechos avaliados foram:

Mortalidade em 28 dias (desfecho primário)

Mortalidade em 90 dias, 365 dias, mortalidade hospitalar e mortalidade em UTI (desfechos secundários)

Quanto maior o PNI, menor o risco de morte

A análise de sobrevida mostrou separação clara entre os quatro grupos de PNI: pacientes do quartil mais alto (Q4) mantiveram as maiores taxas de sobrevida ao longo do tempo, enquanto os do quartil mais baixo (Q1) apresentaram o declínio mais rápido.

Nos modelos totalmente ajustados, usando o grupo Q1 como referência:

Q4 apresentou 42% menos risco de mortalidade em 28 dias
Q3 apresentou 34% menos risco
Q2 apresentou 25% menos risco

O efeito protetor se manteve consistente também para os desfechos secundários: redução de 35% na mortalidade em 90 dias, 41% na mortalidade hospitalar, 33% na mortalidade em UTI e 23% na mortalidade em 365 dias.

Curva em L: efeito limiar do PNI

Curiosamente, quando o PNI foi analisado como variável contínua (e não por quartis), a associação com a mortalidade em 28 dias perdeu significância. Os autores atribuem esse achado ao comportamento não linear da relação entre PNI e risco de morte.

Para investigar essa não linearidade, os pesquisadores aplicaram um modelo de spline cúbico restrito (RCS). O resultado revelou uma curva em formato de “L”: abaixo de um valor de PNI de 35,7645, o risco de mortalidade cai de forma acentuada à medida que o índice aumenta; acima desse ponto, o efeito protetor se estabiliza, com ganhos adicionais muito menores.

Esse padrão foi consistente nos cinco desfechos avaliados, sugerindo que o PNI funciona melhor como uma ferramenta de estratificação de risco por limiar do que como um indicador de relação linear simples, o que também explica por que a análise contínua não capturou bem esse efeito.

Por que a albumina e os linfócitos importam tanto?

Os autores discutiram os mecanismos biológicos que explicam por que o PNI está associado ao risco de mortalidade:

A albumina, além de refletir o estado nutricional, tem ação antioxidante, anti-inflamatória e estabilizadora da microcirculação. Na sepse, sua produção cai e suas perdas aumentam por extravasamento capilar, o que também piora a integridade da barreira hematoencefálica.
Os linfócitos, essenciais para a imunidade adaptativa, sofrem apoptose e exaustão metabólica durante a sepse, favorecendo a imunossupressão e dificultando o controle da infecção, o que pode prolongar o quadro de delirium.
A queda do PNI também costuma vir acompanhada de marcadores de disfunção microcirculatória (como o D-dímero), o que pode aumentar o risco de microtrombos cerebrais e isquemia focal.
Existe um ciclo bidirecional entre inflamação e desnutrição: citocinas como IL-6 e TNF-α suprimem a produção de albumina, enquanto mediadores do estresse inibem a produção de linfócitos, um círculo vicioso que se retroalimenta.

Nem todos os pacientes respondem igual

A análise de subgrupos mostrou que o efeito protetor do PNI foi consistente na maioria dos perfis clínicos avaliados (incluindo diabetes, hipertensão, DPOC e IAM). No entanto, dois achados chamaram atenção.

Em pacientes com doença renal crônica, o efeito protetor do PNI sobre a mortalidade em 90 dias foi significativamente diferente, possivelmente por conta da microinflamação persistente e do acúmulo de toxinas urêmicas.

Em pacientes com histórico de AVC, o efeito sobre a mortalidade em 365 dias também variou, o que pode estar ligado à disfunção prévia da barreira hematoencefálica e a dificuldades de deglutição que comprometem a ingestão nutricional.

O que podemos concluir?

O estudo reforça o PNI como um indicador simples, barato e de fácil aplicação para identificar pacientes com delirium associado à sepse em maior risco de morte. O valor de 35,7645 desponta como um possível ponto de corte clínico para priorizar intervenções nutricionais.

Para o nutricionista que atua em terapia intensiva, isso reforça a importância da nutrição enteral precoce e de estratégias anti-inflamatórias em pacientes com PNI baixo, como parte do manejo multidisciplinar da sepse.

Por ser um estudo observacional e retrospectivo, de centro único, os resultados ainda precisam de validação em coortes prospectivas e multicêntricas antes de guiar mudanças definitivas na prática.

Para ler o artigo científico completo, clique aqui.

Referência:

Liu, S., Zhu, Z., Yu, Z., Liu, Y., Gao, Z. Association between prognostic nutritional index and mortality in patients with sepsis-associated delirium: a retrospective cohort study using the MIMIC-IV database. BMC Nutr (2026). https://doi.org/10.1186/s40795-026-01376-3

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