Conteúdo
O manejo da terapia nutricional em pacientes críticos é uma situação complexa, devido à inflamação contínua, estresse catabólico e mudanças nas demandas metabólicas que ocorrem ao longo da doença. Por isso, essa abordagem deve ser constantemente atualizada, e envolver todos os profissionais da UTI.
Uma recente edição especial publicada na revista científica Nutrients reuniu achados de artigos originais e revisões sobre nutrição em pacientes críticos, propondo ajustes nas estratégias e nos protocolos nutricionais para aumentar a eficácia da terapia.
Confira os principais achados a seguir.
Avaliação nutricional em pacientes críticos
A avaliação nutricional deve ser realizada na admissão à UTI e monitorada durante toda a internação.
O escore NUTRIC tem se mostrado uma ferramenta valiosa para avaliar o risco nutricional em pacientes críticos de UTIs. Uma análise secundária demonstrou sua eficácia na predição de mortalidade, sendo também associado a maior necessidade de suporte clínico intensivo, como vasopressores, ventilação mecânica e terapia renal substitutiva.
Em paralelo, um estudo com pacientes da UTI após parada cardíaca revelou que o IMC mais alto aumentou o risco de mortalidade hospitalar, embora tanto o IMC quanto o escore NRS-2002 não tenham mostrado impacto significativo nas chances de mortalidade.
O ângulo de fase (AF), medido por meio da análise de bioimpedância elétrica (BIA), é uma ferramenta valiosa na avaliação nutricional clínica. Um AF baixo está associado a internações prolongadas na UTI e maior risco de mortalidade.
Um estudo prospectivo de validação indicou que a medição ultrassonográfica da espessura do músculo quadríceps femoral apresenta desempenho semelhante à TC da coxa na avaliação da massa muscular em pacientes críticos.
Nutrição enteral ou parenteral?
A nutrição enteral (NE) é preferível à nutrição parenteral (NP), embora estudos recentes não tenham demonstrado inferioridade significativa da NP. No entanto, a NE intragástrica pode ser administrada com segurança, mesmo durante o posicionamento prono e a oxigenação por membrana extracorpórea.
Nos casos em que a NE é insuficiente, pode-se considerar a administração da NP suplementar durante a primeira semana na UTI.
Dose e momento de início da nutrição
O momento ideal para iniciar a nutrição enteral em pacientes críticos permanece controverso. Uma revisão sistemática não encontrou diferenças significativas de mortalidade entre o início precoce e tardio da NE em pacientes com sepse, mas a qualidade da evidência foi baixa.
Geralmente, o início precoce da NE é incentivado, mas não há evidências que sustentem a alta ingestão calórica durante a fase aguda da doença crítica.
O fornecimento de energia próximo a 70% das necessidades energéticas estimadas durante a primeira semana de internação na UTI foi associado a menor mortalidade em 28 dias em pacientes críticos sob ventilação mecânica, particularmente aqueles com alto risco nutricional na admissão.
Estimando necessidades energéticas e proteicas
Sempre que possível, a calorimetria indireta (CI) deve ser usada, pois é mais precisa do que estimativas por fórmulas preditivas, que tendem a superestimar ou subestimar as necessidades energéticas.
Em estudos com adultos, o gasto energético em repouso medido pela CI frequentemente revela hipo ou hipermetabolismo, e os cálculos com equações preditivas mostram baixa correlação com os valores reais.
Alternativas como o uso da produção de CO₂ (VCO₂) para estimar gasto energético também se mostraram imprecisas.
Em relação à proteína, uma maior oferta não parece impactar os desfechos clínicos na população geral gravemente doente, mas pode estar associada ao aumento das taxas de mortalidade em pacientes com lesão renal aguda (LRA).
Imunonutrição
A nutrição imunomoduladora, com compostos como glutamina, ácidos graxos ômega-3 e vitaminas, tem efeitos variados. Em pacientes com COVID-19 com sobrepeso, a imunonutrição reduziu marcadores inflamatórios e preveniu desnutrição.
No entanto, estudos experimentais demonstraram que os efeitos da glutamina em biomarcadores imunológicos são variados e imprevisíveis na sepse e na SIRS (síndrome da resposta inflamatória sistêmica).
Além disso, níveis de vitamina D e zinco mostraram correlação significativa em pacientes com SIRS após internação prolongada, indicando interação entre micronutrientes e metabolismo mineral.
O que podemos concluir?
Embora a nutrição em pacientes críticos seja amplamente reconhecida como crucial para a recuperação, a falta de ensaios clínicos rigorosos leva à ausência de diretrizes claras e baseadas em evidências, resultando em práticas variadas em UTIs em todo o mundo.
No futuro, as principais áreas para pesquisas devem incluir a avaliação precisa do estado nutricional por meio de ferramentas validadas, juntamente com estimativas precisas de suas necessidades de energia, proteínas, carboidratos, lipídios e micronutrientes ao longo do período de observação.
Os desfechos clínicos afetados pelo suporte nutricional, como qualidade de vida, força física e incidência de síndrome pós-terapia intensiva, devem ser avaliados por meio de métodos padronizados para aprimorar ainda mais o cuidado a pacientes críticos.
Ademais, vale ressaltar que pacientes críticos constituem uma população diversa, sendo impossível recomendar uma abordagem única para todos. As estratégias nutricionais devem levar em consideração o diagnóstico de cada paciente, a fase da doença (inicial, estabilização, recuperação, reabilitação) e quaisquer complicações.
Para ler o artigo científico completo, clique aqui.
Se você gostou deste conteúdo, leia também:
- Nutrição na UTI: o que dizem as evidências científicas recentes?
- Síndrome pós-terapia intensiva (PICS): definição, fatores de risco e papel da nutrição
Cursos que podem te interessar:
Referência:
Briassoulis G, Ilia S, Briassoulis P. Editorial of Special Issue “Nutrition and Critical Illness”. Nutrients. 2024 Oct 26;16(21):3640. doi: 10.3390/nu16213640. PMID: 39519474; PMCID: PMC11547419.
