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Novo critério para o Diagnóstico da Desnutrição GLIM (Iniciativa de Liderança Global sobre Desnutrição)

Recentemente, foi estabelecido um novo consenso global para classificar o estado nutricional de pacientes hospitalizados, denominada GLIM (Iniciativa de Liderança Global sobre Desnutrição).

O consenso GLIM foi formado pelas principais sociedades de nutrição clínica, sendo ASPEN (Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral), ESPEN (Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo), FELANPE (Federação Latino Americana de Nutrição Parenteral e Enteral) e PENSA (Sociedade Asiática de Nutrição Parenteral e Enteral).

Aplicação da GLIM deve ser feita em duas etapas. Primeiramente, deve ser realizado um rastreamento para identificar a situação de risco nutricional, pelo uso de qualquer ferramenta de triagem validada. Na segunda etapa, é realizada avaliação para diagnóstico e classificação da gravidade da desnutrição.

Os critérios de classificação da desnutrição são divididos em critérios fenotípicos (perda de peso não voluntária, índice de massa corporal (IMC) e massa muscular reduzida); e critérios etiológicos (ingestão alimentar reduzida e inflamação ou gravidade da doença). Para diagnosticar a desnutrição, pelo menos 1 critério fenotípico e 1 critério etiológico devem estar presentes. Recomenda-se que os critérios etiológicos sejam usados ​​para orientar a intervenção e resultados esperados na terapia nutricional. A abordagem recomendada apoia a classificação da desnutrição em quatro categorias de diagnóstico relacionadas à etiologia.

Os especialistas que participaram do desenvolvimento do método GLIM, recomendam que seus critérios sejam aplicados para diagnosticar a desnutrição em adultos e pessoas com sarcopenia, caquexia e fragilidade, além do uso em estudos de validação científica. O instrumento deverá ser reavaliado a cada 3-5 anos.

Referência: Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition – A consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr. 2018.

Por: Maria Carolina  Gonçalves Dias

Suplementação de Ômega-3 e vitamina D na prevenção de Câncer e Doenças Cardiovasculares

Em estudos observacionais, o consumo de dieta rica em ácidos graxos ômega-3 (AG n-3) e níveis plasmáticos maiores de vitamina D são associados à redução dos riscos de doenças cardiovasculares e de câncer. Contudo, o efeito da suplementação de cápsulas concentradas desses nutrientes permanece incerto na prevenção de doenças.

Recentemente, a revista científica New England publicou um estudo randomizado, controlado por placebo, que avaliou o efeito da suplementação diária de AG n-3 (1 g [460 mg de EPA e 380 mg de DHA]) e de vitamina D3 (2000 UI) na prevenção primária de doença cardiovascular e câncer em homens e mulheres com idade mínima de 50 anos.

Foram selecionados 25,871 participantes, incluindo 5,106 participantes negros. Os desfechos primários estudados foram o câncer invasivo de qualquer tipo e eventos cardiovasculares importantes como acidente vascular cerebral (AVC), infarto agudo do miocárdio (IAM) e morte por causas cardiovasculares.

Durante o acompanhamento médio de 5,3 anos, os participantes suplementados com vitamina D3 e AG n-3 não apresentaram incidência significativamente menor de qualquer desfecho primário em comparação com o grupo placebo. Entretanto, quando foi realizada análises estatísticas de subgrupos, após a exclusão dos 2 primeiros anos do estudo, foi encontrada uma redução de 28% do risco de IAM isolado em todo o grupo recebendo ômega 3. Destes, 77% do risco de infarto agudo do miocárdio foi observado entre participantes negros.

Os autores concluíram que a suplementação com AG n-3 e vit D3 não resultou em menor incidência de eventos cardiovasculares importantes ou de câncer. No entanto, quando observado separadamente, a suplementação de AG n-3, em especial na população negra, apontou resultados mais otimistas e essa observação desse ser melhor explorada em estudos futuros.

Referência: Manson JE, Cook NR, Lee IM, et al. Marine n-3 Fatty Acids and Prevention of Cardiovascular Disease and Cancer. N Engl J Med. 2018.

Por: Priscila Garla

Volume de Leite Materno e melhor prognóstico de Recém-Nascidos com Baixo Peso

Recém-nascidos de muito baixo peso (RNBP) requerem mais cuidados e utilizam serviços de saúde mais frequentemente. Pensando nos possíveis fatores de proteção associados ao leite materno (LM), Johnson e colaboradores realizaram estudo de coorte com 345 RNBP com objetivo de avaliar a associação entre volume de LM ofertado durante a internação em UTI neonatal e a utilização de serviços de saúde até os 2 anos de vida das crianças.

Os RNBP receberam nutrição parenteral nas primeiras horas de vida e evoluíram com a introdução de nutrição enteral com oferta de LM por, no mínimo, 14 dias. Constatou-se que o maior volume de LM nos primeiros 14 dias de vida (10 mL/kg/dia) foi associado à redução significativa do número de hospitalizações no primeiro ano de vida, e menor número de visitas a médicos pediátricos e terapias especializadas realizadas nos primeiros 2 anos de vida.

Não foi observada associação entre volume de LM recebido em 28 dias de vida ou em todos os dias de internação na UTI e utilização de serviços de saúde. Os autores concluíram que existe associação entre consumo de LM nos primeiros 14 dias de vida e redução de hospitalização após alta da UTI, associação observada mesmo após ajuste considerando risco pré-natal e questões sociais. Assim, a ingestão de altas doses de LM deve ser priorizada nos primeiros dias da internação na UTI neonatal, o que pode reduzir os riscos e custos dos problemas de saúde nesta população.

Referência: Johnson TJ, Patra K, Greene MM, Hamilton M, Dabrowski E, Meier PP, Patel AL. NICU human milk dose and health care use after NICU discharge in very low birth weight infants. J Perinatol. 2018; 19.

Por: Michelle Barone

Perda de peso e alterações comportamentais após 12 meses de dieta restritiva ou estratégias de jejum

O protocolo dietético de Jejum em dias alternados (JDA) tem ficado cada vez mais popular. Consiste em realizar 1 dia de jejum, em que é consumido de 0 a 25% das necessidades energéticas (NE) incluindo almoço ou jantar, alternado com 1 dia livre, em que a pessoa pode comer sem restrição.

Kroeger e colaboradores recrutaram 34 adultos com excesso de peso e compararam os resultados do JDA versus dieta de restrição calórica (DRC). O estudo durou 12 meses e foi dividido em duas fases: seis meses de intervenção, seguida de uma fase de seis meses de manutenção. Os participantes também foram divididos em dois grupos: 1) grupo JDA, orientado a consumir 25% de suas NE no dia do jejum e 125% no dia livre, na primeira fase; 2) grupo DRC, instruído a consumir 75% de suas NE todos os dias.

Durante os meses 7 a 12, os participantes do JDA consumiram 50% das NE no dia de jejum e 150% no dia livre; enquanto os participantes do DRC consumiram 100% das NE todos os dias. Os participantes tiveram o peso aferido mensalmente e responderam a questionários específicos para avaliar a restrição calórica, auto eficácia, fome e saciedade. A ingestão energética e proteica foi avaliada por registro alimentar de 7 dias no início do estudo e nos meses 3, 6, 9 e 12.

Ao final de 12 meses, ambos grupos foram divididos entre os que perderam <5% do peso inicial e os que perderam ≥5% do peso inicial. Não houve diferença significativa entre os grupos JDA e DRC para perda de peso, fome, saciedade, auto eficácia e consumo energético e proteico. Porém, entre os participantes que perderam mais de 5% do peso inicial, a perda de peso foi maior no grupo JDA (média –9,9% ±1,1% vs. -9,2% ± 1,2% do grupo DRC), o que os autores atribuíram a menor fome e maior saciedade relatada por esse grupo, provavelmente associada a maior consumo proteico apresentado, embora sem diferença estatisticamente significante.

Mais estudos são necessários, mas podemos concluir que a longo prazo não há diferença quanto a perda de peso e mudanças comportamentais entre indivíduos que realizam jejum ou fazem dieta de restrição calórica.

Referência: Kroeger CM, Trepanowski JF, Klempel MC, et al. Eating behavior traits of successful weight losers during 12 months of alternate-day fasting: An exploratory analysis of a randomized controlled trial. Nutrition Health, 2018; 24.

Por: Natalia Lopes

Dieta vegetariana melhora a função das células beta e resistência à insulina em adultos com sobrepeso

O comprometimento da função das células beta pancreáticas, tipicamente precedida pela resistência à insulina nas células musculares e hepáticas, é um fator chave no diabetes tipo 2 (DM2).

A falência dessas células reflete uma perda relativa de massa das células por apoptose, bem como a redução da sensibilidade à glicose e perda da secreção de insulina. Dados limitados na literatura sugerem que a função das células beta e a massa das células beta podem ser influenciadas pelo tipo de dieta e atividade física.

Estudos prospectivos demonstraram que a prevalência de DM2 pode ser até 70% menor entre indivíduos que seguem dietas baseadas em vegetais, em comparação com a população não-vegetariana, mesmo após o ajuste para diferenças no IMC. Além disso, uma dieta sem derivados animais demonstrou melhorar o controle glicêmico no DM2 em comparação com dieta hipocalórica reduzida em carboidratos. Esses estudos levantam a questão se dieta vegetariana poderia melhorar a função das células beta e a sensibilidade à insulina.

No recente estudo de Kahleova, homens e mulheres (n = 75), não diabéticos, com idade entre 25 e 75 anos, IMC entre 28 e 40 kg/m2 foram randomizados para seguir uma dieta à base de plantas com baixo teor de gordura (n = 38) ou para não fazer mudanças na dieta (n = 37) por 16 semanas. No início e após 16 semanas, a função e taxa de secreção de insulina das células beta foi quantificada por meio do exame de peptídeo C, e para avaliar a resistência à insulina durante o jejum, o índice de Avaliação do Modelo de Homeostase (HOMA-IR).

Foi observado aumento na secreção de insulina estimulada após a refeição no grupo de intervenção em comparação com o controle (p <0,001). O índice HOMA-IR caiu significativamente no grupo de intervenção (p = 0,004). Alterações no HOMA-IR correlacionaram-se positivamente com as mudanças no índice de massa corporal (IMC) e no volume de gordura visceral (p<0,05). Alterações na secreção de insulina induzida pela glicemia correlacionaram-se negativamente com as alterações do IMC (p = 0,04), mas não com alterações na gordura visceral.

Os autores concluíram que, a função das células beta e a sensibilidade à insulina em jejum podem ser modificadas por uma intervenção dietética de 16 semanas. O estudo sugere efeito positivo da dieta vegetariana com baixo teor de gordura na prevenção do DM2, abordando os dois principais mecanismos fisiopatológicos da resistência à insulina e diminuição da função das células beta – ao mesmo tempo.

Referência: Kahleova H, Tura A, Hill M, Holubkov R, Barnard ND. A Plant-Based Dietary Intervention Improves Beta-Cell Function and Insulin Resistance in Overweight Adults: A 16-Week Randomized Clinical Trial. Nutrients. 2018; 9;10(2).

Por: Mariane Marques

Uso de Probióticos Reduz Concentração de Toxinas Urêmicas em Pacientes em Hemodiálise

Considerando que toxinas urêmicas podem estar associadas à maior mortalidade em pacientes em hemodiálise, Eidi e colaboradores realizaram estudo randomizado triplo-cego, controlado com placebo com objetivo de investigar se a utilização de probióticos poderia reduzir a concentração dessas toxinas. Quarenta e dois pacientes em hemodiálise (32 homens e 10 mulheres) foram divididos em grupo intervenção (1.6×107 UFC de Lactobacillus Rhamnosus por dia, durante 28 dias) e grupo placebo.

Foram avaliados indicadores antropométricos, parâmetros bioquímicos, ingestão alimentar (recordatório de 24 horas), e níveis séricos das toxinas P-cresol e fenol. Nenhuma diferença significativa foi observada entre os grupos no início do estudo. A concentração de P-cresol diminuiu significativamente após as 4 semanas de intervenção quando comparada ao período inicial do estudo (2,68 mg/dL versus 1,23 mg/dL; p=0,034) e a mesma tendência foi observada para os níveis séricos de fenol (2,10 mg/dL versus 1,01 mg/dL; p=0,009).

A concentração das toxinas foi significativamente menor no grupo intervenção quando comparada ao grupo placebo (p<0,05). A análise estatística de regressão linear mostrou que níveis totais de toxinas fenol e p-cresol foram associados ao consumo de sódio, calorias, carboidratos, gorduras, proteínas, e fibras, e também ao tempo de hemodiálise por semana. Os autores concluíram que os probióticos podem ser um alvo promissor para pacientes em hemodiálise por serem capazes de diminuir a concentração sérica de toxinas urêmicas fenólicas nesta população.

Referência: Eidi F, Poor-Reza Gholi F, Ostadrahimi A, Dalili N, Samadian F, Barzegari A. Effect of Lactobacillus Rhamnosus on serum uremic toxins (phenol and P-Cresol) in hemodialysis patients: A double blind randomized clinical trial. Clin Nutr ESPEN. 2018; 28:158-164.

Por: Michelle Barone

Modulação Nutricional da AMPK na Inflamação Metabólica

AMPK (Proteína Quinase Ativada por Monofosfato de Adenosina) é uma enzima responsável pela homeostase energética das células; e tem sido atribuída a funções em vias metabólicas e inflamatórias, em resposta a variações do tipo nutricionais e ambientais.

Evidências recentes têm demonstrado que a AMPK também tem papel importante no metabolismo de células do sistema imune. Por exemplo, o papel regulador na via inflamatória de marcadores inflamassoma NLRP3 e da interleucina -1 (IL-1β). Esse efeito pode causar alterações no metabolismo da glicose e da oxidação de lipídeos.

No estado nutricional alterado, como no sobrepeso e obesidade, o funcionamento da AMPK pode ser afetado e, consequentemente, impactar a resposta metabólica do organismo. O grau dessa resposta parece aumentar o risco de doenças como diabetes e alguns tipos de câncer.

Nesta revisão, pesquisadores investigaram o efeito de nutrientes específicos: ácidos graxos monoinsaturados, ácidos graxos ômega-3, berberina, resveratrol, curcumina e flavonoídes (genisteína, apigenina) na via inflamatória e metabólica da AMPK.

Foi encontrado que esses nutrientes podem ativar a via da AMPK e causar impacto positivo no metabolismo mitocondrial, função hepática e na diminuição da inflamação sistêmica. Portanto, a modulação nutricional da via da AMPK, através da intervenção de nutrientes específicos, torna-se um mecanismo epigenético de grande interesse a comunidade científica.

Embora tenha sido notável a ação desses nutrientes, os autores concluíram que mais estudos ainda são necessários para entender o papel da AMPK na epidemia de doenças metabólicas, inflamatórias e na obesidade. Adicionalmente, além da AMPK, é também preciso analisar outras enzimas sensores de nutrientes, como as sirtuínas (SIRT), que também estão relacionadas à ligação ou silenciamento de genes envolvidos na regulação metabólica e inflamatória.

Referência: Lyons CL, Roche HM. Nutritional Modulation of AMPK-Impact upon Metabolic-Inflammation. Int J Mol Sci. 2018; 9;19(10).

Por: Jana Grenteski

Efeito do Lupeol na prevenção de danos UV e Envelhecimento Cutâneo

O envelhecimento da pele pode ser classificado em tipo intrínseco e extrínseco. Envelhecimento intrínseco ocorre por degeneração irreversível de órgãos e tecidos de acordo com o tempo biológico; enquanto o tipo extrínseco é causado pela exposição repetida a fatores ambientais externos como fumo, ozônio, raios ultravioletas (UV), poeira e poluentes do ar.

A exposição repetida à irradiação UV é considerada a principal causa do envelhecimento extrínseco da pele; e pode acarretar em danos ao DNA celular, alteração na síntese de fibroblastos e aumento de espécies reativas de oxigênio (EROS). Essas alterações levam ao aumento da produção de metaloproteases de matriz (MMPs), enzimas que promovem degradação da matriz extracelular e alteração na síntese de colágeno, elastina e fibronectina. O aumento de EROS também pode afetar a fosforilação da via de sinalização da proteína quinase ativada por mitógeno (MAPK), que são proteínas específicas que regulam várias atividades celulares, como expressão gênica, mitosediferenciação, sobrevivência celular e apoptose.

Lupeol é um triterpeno encontrado no repolho, pimenta, morango, manga, uvas e frutos da oliveira. É conhecido por suas propriedades anti-inflamatória, antioxidante, antitumoral e antiangiogênica. Estudos sugerem que o Lupeol pode inibir o ciclo celular através de indução de apoptose, no entanto, seu efeito no envelhecimento da pele ainda é desconhecido.

Recentemente, pesquisadores investigaram efeito de lupeol no fotoenvelhecimento cutâneo induzido pela exposição repetida de raios UV em modelo celular de fibroblastos humanos. Os objetivos do estudo foram avaliar o efeito desse nutriente no ciclo celular, na expressão de MMPs e sua ação no antienvelhecimento.

Os resultados mostraram que a expressão de metaloproteinases de matriz (MMP-1, MMP-2 e MMP-3) aumentou à medida que a dose de UV foi repetida. O lupeol apresentou atividade inibidora do envelhecimento celular. Ao nível molecular, lupeol diminuiu a expressão de MMPs e aumentou a fosforilação de ERK, uma proteína que participa da via de sinalização envolvidas nos processos de sobrevivência celular e apoptose. Esse efeito foi dose-dependente.

Em conclusão, confirmou-se que a irradiação UV repetida em fibroblastos afeta a síntese de proteínas que regulam o ciclo celular, bem como a expressão de MMPs, que pode deteriorar a matriz extracelular da pele. Lupeol parece mostrar efeito protetor no antienvelhecimento através de mecanismos moleculares protetores ao dano celular, no entanto, mais estudos são necessários para confirmar esses achados.

Referência: Park Young Min; Park Soo Nam. Inhibitory Effect of Lupeol on MMPs Expression using Aged Fibroblast through Repeated UVA Irradiation. Photochemistrry and Photobiology, 2018; 26

Por: Gisele Vieira

Efeito do leite fervido na aceleração da tolerância da alergia à proteína do leite de vaca

Alergia a proteína do leite de vaca (APLV) é o tipo mais comum de alergia alimentar em crianças, sendo que a maioria desenvolve tolerância espontânea por volta dos 3 anos. Para o adequado diagnóstico da APLV, além da história clínica, deve ser realizado a dosagem sérica de imunoglubulina E específico para APLV (sIgE), teste cutâneo de puntura (TCP ou Prick test), teste alimentar oral (TAO) ou pela dieta de eliminação do alergênico.

Em recente estudo randomizado controlado conduzido por Hossein e colegas, foi investigado se alimentos contendo leite de vaca previamente fervido poderiam acelerar a tolerância ao leite de vaca em crianças.

Foram selecionadas crianças com diagnóstico de APLV mediada por IgE, com queixas de manifestações gastrointestinais, cutâneas, respiratórias ou sistêmicas após exposição ao alergênico. Para o estudo, foi confirmada tolerância ao consumo de muffin com leite no teste de TAO.

As crianças foram divididas em dois grupos, sendo o grupo intervenção (n= 42 crianças) e grupo controle (n=42), ambos semelhantes demograficamente e em relação a história prévia de alergias. No grupo intervenção, os participantes foram orientados a consumir diariamente alimentos que continham leite de vaca fervido na sua composição como muffin (primeiros 6 meses) e pizza por mais 6 meses. No grupo controle, as crianças foram orientadas a evitar todos alimentos e produtos que continham leite de vaca por 12 meses.

Ao final dos 12 meses, em ambos os grupos, foi realizado o teste de tolerância oral com o leite de vaca não fervido para avaliar a tolerância alimentar. Do grupo intervenção, 88% dos participantes desenvolveram tolerância ao leite de vaca ao final do estudo, enquanto 66% das crianças do grupo controle apresentaram a tolerância (p=0,018).

Cerca de 20% das crianças do grupo controle apresentaram história de anafilaxia a produtos lácteos e permaneceram reativos ao leite não aquecido. No grupo intervenção, 40% apresentaram história de anafilaxia a produtos lácteos, sendo que destes 41% desenvolveu tolerância ao leite de vaca no final do estudo. Contudo, os níveis de sIgE encontrados no início do estudo não diferiram entre os grupos, não sendo possível a predição de tolerância ao leite cozido ao final do estudo.

Os autores concluíram que a introdução controlada de alimentos contendo leite de vaca, previamente fervido, parece acelerar a tolerância a APLV em crianças, no entanto, mais investigações são necessárias.

Referência: Esmaeilzadeh H, Alyasin S, Haghighat M, et al. The effect of baked milk on accelerating unheated cow’s milk tolerance: A control randomized clinical trial. Pediatr Allergy Immunol. 2018.

Por: Marcella Gava Brandolis

Dieta a base de vegetais, rica em carboidratos e pobre em gorduras em indivíduos com excesso de peso

Maus hábitos alimentares são associados com risco aumentado de doenças metabólicas. Revisões sistemáticas e metanálises têm mostrado que padrões alimentares ricos em carboidratos de baixo índice glicêmico e fibras dietéticas tem efeito benéfico no emagrecimento, contudo, o papel dos carboidratos no controle de peso ainda é controverso.

Recentemente, pesquisadores americanos realizaram um estudo randomizado controlado com o objetivo de avaliar efeito de dieta vegana rica em carboidratos e baixa gordura, no controle do peso, composição corporal e na resistência à insulina em adultos com excesso de peso durante o período de 16 semanas.

Foram excluídos os indivíduos com comorbidades, uso de medicamentos com influência no apetite, gestantes, evidências de transtorno alimentar, consumo diário de álcool ou contrários aos requisitos do estudo.

O total de 75 adultos com IMC entre 28 e 40 kg/m2 foram incluídos no estudo. Participantes do grupo controle foram orientados a manter a dieta habitual; enquanto que o grupo intervenção foi recomendado consumo de dieta vegana a base de grãos, vegetais, frutas e pobre em gorduras. Nesse grupo, a ingestão de calorias e CHOs não foi limitada, apenas de gordura que ficou entre 20 e 30g por dia.

Variáveis dietéticas foram analisadas por software específico, da composição corporal por DEXA, resistência à insulina pelo índice HOMA-IR e da atividade física pelo IPAQ (International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) e comparadas do período inicial do estudo e após 16 semanas.

Análise dietética mostrou que a dieta vegana (intervenção) apresentou média de 69% de CHOs e 17% de gordura; enquanto que a dieta controle (habitual) continha média de 46% de CHOs e 35% de gordura.  A dieta vegana foi associada à redução do peso corporal, da massa gorda e da resistência à insulina. Isoladamente, análise estatística com os carboidratos totais mostrou associação à diminuição do IMC e da gordura visceral. Análise das fibras totais, particularmente da fibra insolúvel, foi associado com diminuição no IMC, massa gorda e do volume de gordura visceral.

Estudos futuros ainda são necessários para elucidar os mecanismos envolvidos nos benefícios metabólicos dos carboidratos e seu papel na regulação do peso corporal, composição corporal e resistência à insulina.

 

Referência: Kahleova H, Dort S, Holubkov R, Barnard ND. A Plant-Based High-Carbohydrate, Low-Fat Diet in Overweight Individuals in a 16-Week Randomized Clinical Trial: The Role of Carbohydrates. Nutrients. 2018; 14;10(9).

Por: Viviane Lago